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面对口头医嘱泛滥,论护士的自保之法!

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病区里入住的患者,都办有住院手续,患者的医嘱执行相对规范,但是,在门急诊,就不一样了。




案例

早上刚交完班,N医院急诊科就忙开了锅!


二线诊室接诊了门诊患者孙xx,男,68岁,急性心梗,正在开车途中,突发胸痛胸闷以“心前区突发剧烈疼痛胸闷”急入急诊科,胸口剧烈疼痛,不能忍受,急查床边心电图,示急性心梗。

急救用药:杜冷丁100mg,胃复安10mg肌内注射,阿司匹林、氯比格雷、硝酸甘油各3粒口服。建立静脉通道,吸氧,转入心内科。


与此同时,一个“泌尿系结石”的患者捂着肚子,急着要打止痛针。患者拿了盐酸奈福泮2支,护士看到的只有患者手里的门诊发票,这奈福泮两支也不知打多少?问是哪个医生开的药,急救医生小宋把医嘱下在电脑上了,没写“注射单”,后来,见护士问,遂口头交待护士:“打一支半”,哦,也就是抽3ml,这药的常用量一般是一次20mg,或遵医嘱。


这两个病人,一个是抢救病人,一个是急诊病人,都执行的是口头医嘱,且你不赶快执行,医生和患者都不愿意。幸亏,这个时候,120没有急救出车,不然,急救队员就更加的忙乱。




点评

上述这个急性心梗的病人,属于急危重抢救,可以执行口头医嘱,可后来的那个门诊病人的医嘱,他可不是抢救病人,但是,护士也执行了口头医嘱,由此可见,在门急诊,护士执行口头医嘱有多普遍!


科里一个抢救病人的时候还好,若是急诊留观室再有病人,门急诊的抢救病人、急诊病人、120急救出车、急诊留观室,几下里都忙乱不堪,这其中的口头医嘱再如此泛滥,没出事,是侥幸。一出事,是必然!



其实,关于护士执行口头医嘱的临床案例,经验教训很多:




案例1

某癌症患者夜间突发腰部疼痛,护士去喊医生,医生隔着门说让先为患者肌内注射一支强痛定,他马上去患者病房。护士很是麻利,为患者立即打上一针强痛定,用上药不到10分钟,患者突发心肌梗塞,医生赶到后,抢救无效死亡。该护士卷入一场医疗纠纷。




分析及思考:


《给药制度》中明确指出:护士必须严格根据医嘱给药。《查对制度》中也明确指出:一般情况下不执行口头医嘱,抢救时医生可下达口头医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确定无误后执行,并暂保存用过的安瓿。抢救结束后6小时内及时补开医嘱。


经验及教训:


不是抢救患者时,不该执行口头医嘱。





案例2

患者某某因为缺钾补钾,医生开出医嘱为:10%kcl5ml,静脉推注。护士A没有向医生提出疑问,并再次核对一下“静脉推注”,抽了5ml为患者静脉推注,不久,患者出现焦虑、心慌、进而意识模糊,护士立即停止用药,经过抢救,患者脱离生命危险,护士受到了严重的处理。




分析及思考:


每1g氯化钾的含钾量为13.4mmol,补钾的用法是:一般用法为将10%氯化钾注射液10~15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注。注意事项中明确指出:本品不得直接静脉注射,未经稀释不得进行静脉滴注。应用过量、滴注速度较快或原有肾功能损害时易发生。


表现为软弱、乏力、手足口唇麻木、不明原因的焦虑、意识模糊、呼吸困难、心率减慢、心律失常、传导阻滞、甚至心脏骤停。护士明明知道此药物的用法及要求,却没有及时提出异议,想着5ml,医生这样用,应该有他的道理,遂盲目遵照医嘱执行,造成了不良的后果。


《给药制度》中明确指出:对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。


经验和教训:


医生医嘱有错误,千万不能执行,一定要问清,确认无误后,方可执行。




改进措施



《河南省优质护理服务“十化”评价标准》中,关于医务人员的医嘱执行,有明确要求,要求医务人员做到正确执行医嘱,提高临床用药的安全性。



1
健全制度



健全紧急抢救急危重症患者的口头医嘱执行制度,除紧急抢救急危重症患者外,不得使用口头医嘱。护士长发现科室存在护士执行口头医嘱问题,要在科室晨会上强调落实执行制度。



2
正确执行医嘱



一般情况下,非抢救病人,护士一定不要执行口头医嘱,抢救时,才能执行口头医嘱。护士在抢救患者时执行口头医嘱,应向医师复述,双方确认无误后方可执行。这些,是需要向护士洗脑的工作原则。



3
建立抢救用药记录本



记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,保留抢救用品,事后由医护双方进行确认核查,按照规定,据实在6小时内做好补记。抢救用药记录本,是原始记录,护士要保留证据。



4
完善医嘱处理制度



非抢救病人,门急诊病人的医嘱执行,要有临时医嘱单或注射(处置单),并形成医院内的工作常规。护士执行门急诊医嘱,以医嘱单或处置单为准,不让医生养成口头医嘱或电话医嘱的不良习惯,弥补患者用药安全管理上的漏洞。非抢救病人,护士不见医嘱单和处置单,坚决不执行口头医嘱。



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