内瘘的概况
介绍内瘘的定义和优点，为什么要建立内瘘？内瘘建立时血管如何选择？
术前护理：主要讲述内瘘手术前对病人的宣教工作，以及内瘘手术前需对病人做哪些准备工作？
术后护理：包括手术后使用前的护理，初次使用内瘘的注意事项，透析过程中内瘘相关联的因素及透析后该如何护理等相关问题。
常见问题探讨： 关于内瘘为什么会堵塞？堵塞前有哪些表现？内瘘“发炎”？怎样按压内瘘?出血怎么办？
介绍内瘘的定义及优点，为什么要建立内瘘？
内瘘的定义：临床通过手术将动脉与邻近的浅部静脉在皮下吻合，术后该静脉逐渐扩张，静脉壁增厚（静脉动脉化），可以穿刺得到足够的血流量，成为永久性血流通路。
透析要求血液透析要求血流量＞150ml/min才能保证透析效果。
【透析要求】
1．保证足够的血流量(200~300ml／min)。
2．易于穿刺。
3．不影响患者的日常生活
浅部静脉容易穿刺，但血流缓慢，血流量难以达到透析要求；
深部静脉如股静脉可提供充足血流量，但穿刺针不易固定，易造成血肿或出血，穿刺肢体受限；
动脉血流量大，但部位较深，穿刺难度大且不能反复使用。
血管的选择（常见）：前臂桡动脉与头静脉、肱动脉与头静脉、贵要静脉与尺动脉、胫后动脉与大隐静脉鼻咽喉处等。
前臂桡动脉与头静脉的端-侧吻合作为首选：
一般选择左侧进行桡动脉与头静脉吻合手术，主要是为患者尽可能提供方便。
例如：
在血液透析过程中，患者可以用右手就餐、饮 水等，
手术后以右手为主从事操劳较为方便。
头静脉与桡动脉距离近，皮肤切口损伤小，手术中解剖及吻合较为方便。
采用桡动脉与头静脉近心端行端对端吻合术式，其优点是游离血管比较容易，操作方便，术后血流顺畅。
这样内瘘流的动脉血静脉化：
血流量充分.
且易于穿刺.
便于观察.
安全、感染机会少。
术前护理：
1宣教保护 手术前14天内对要实施手术的动静脉进行血管保护，避免在血管上进行静脉穿刺，避免其它外伤而致皮肤溃烂，每日可用温水湿敷准备手术区域，以利于血管扩张暴露，确保手术成功。侧肢体的静脉，避免静脉注射和输液。
2两大控制 CRF病人大多数合并有高血压，故术前应适当控制血压，但血压不可过低，以免血液在新建立的人工血管内瘘中血流缓慢，形成血栓。积极治疗全身和局部感染。
3心理护理 向患者说明手术的目的及重要性，以取得患者的合作，尤其是肾衰伴有高血压者要消除其紧张情绪，使患者以最平静的心态接受手术。
术后护理：早期锻炼
抬高患肢 动静脉内瘘成形术后，嘱患者将术侧手臂抬高30°，以利静脉回流，减轻末梢肿胀。
内瘘通畅 密切观察瘘管是否通畅，检查吻合口扪及震颤或听血管杂音，如有减弱应立即寻找原因，是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成血压过低等原因以便及时处理。
予以抗凝 高凝血状态者可口服或静脉滴注抗凝血药物，否则易导致血栓形成造成瘘管堵塞。观察造瘘患者肢端皮肤温度，如皮温低于健侧或变凉可能因瘘管闭塞所致，应采取措施防止血栓进一步发展。
同时，在换药时观察切口外局部皮肤有无红肿炎症现象，注意局部卫生，保持敷料干燥，观察末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。
功能锻炼
术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分钟；伤口完全愈合后，也可每天热敷或将前臂浸入热水中2-3次，每次15-20分钟。
动静脉内瘘成形术后4周开始使用。
透析前护理：
养成良好的个人卫生习惯，保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，防止皮肤感染，每次透析前用肥皂水和清水洗净内瘘侧的肢体。
根据个体差异制定透析处方，避免过度脱水，引起低血压等引起血栓形成致瘘闭。
透析中护理：
（1）避免过度脱水，保证血管充盈。
（2）防止低血压、低血容量的发生。
（3）不在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。
透析后护理：
（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方0.5～1.0 cm处，固定压迫止血15～20 min，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。
（2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。①热敷：只能用40 ℃左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。②按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位3～5 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天2～3次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。③贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。
（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。
（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音3～4次。
内瘘堵塞常见原因：
血透后穿刺点止血压迫时间过长、用力过大，使内瘘血流中断。
失水，往往发生于透析时脱水过多,剧烈呕吐或严重腹泻等引起低血压。感染后出现血栓。
堵塞前表现：
可摸到颤动的瘘就是好的瘘！
如果颤动减弱 ，或感到胀痛，可能有内瘘血栓形成,应该立即与医务人员联系,争取尽早修补内瘘，时间很重要。
预防内瘘发炎：
透析当天穿刺点不能湿水，不能用手去抓内瘘穿刺点，如穿刺点轻度红疼，可用酒精消毒，或用百多邦涂抹。内瘘红、肿、热、痛时，应及时来院就诊。
预防感染 保持清洁干燥，及时更换敷料，以防感染造成血栓形成。
术后护理：
解痉镇痛 常规肌肉注射654-2 10mg解痉镇痛。（注意观察询问及遵医嘱）
以下几点：
（1）最为常见原因是：血透后穿刺点止血时间过长、用力过大，使内瘘血流中断。往往发生于透析时脱水过多,剧烈呕吐或严重腹泻等引起低血压。后出现血栓。
（2）透析当天穿刺点湿水 ，用手去抓内瘘穿刺点，如穿刺点轻度红疼，可用酒精消 毒，或用百多邦涂抹。内瘘时，应及时来院就诊。
注：文字内容提供肾内科 史文凤
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