医保结合养老模式：海外有哪些成功做法？

2017年04月06日07:27 金融时报   莫莉

　　目前，中国已经成为全球老年人口最多的国家。根据国家统计局2016年4月20日发布的数据，2015年，中国60岁以上人口达到2.2亿人，占总人口的16.2%。在中国高速老龄化的过程中，未富先老、未老先衰成为养老和医疗行业面临的严峻挑战。与本报记者连线的毕马威企业咨询（中国）有限公司大健康和养老服务团队合伙人梅陈剑和毕马威企业咨询（中国）有限公司高级经理陈剑虹表示，发达国家在医保结合的养老模式上有以下一些较为优秀的做法，值得中国关注和参考。

　　第一，建立了完善的医养结合服务体系和相关保险制度，为老年人提供完善的服务，提高老年人口的消费能力。例如，日本于2000年正式开始实施《介护：保险法》，介护服务涵盖日常照护、医疗、康复和保健等服务项目，这些服务内容均可以享受介护保险。保险资金主要来自政府、用人单位和参保人。被保险人在65岁以后提出申请，经护理认定审查会确认就可以接受介护保险服务。在介护费用的支出上，被保险人只需要承担10%的费用，其余由国家和保险公司负担。

　　1986年，美国正式建立了“综合性老人健康护理计划”，为达到入住护理院标准的社区老年人口提供全方位的医疗和照护服务，包括急性照护服务、看护服务、初级医疗照护、住院治疗、护理院照护等以及预防性的、恢复性的、治愈性的和护理性的服务。在医疗保障方面，美国政府只对老年人口提供医疗保险（Medicare，专门针对60岁及以上老年人的医疗项目）。PACE是在老年医疗保险基础上发展起来的、自愿参加的计划，其资金主要源于医疗保险和医疗救助。PACE参加者的年龄须在55岁或以上，居住在PACE服务区内，经由州政府的相关机构鉴定为符合入住护理院标准的老年人。加入PACE以后，老年人只能接受该体系内工作人员及医疗机构的服务。因此，可以说PACE是医疗保险体系内一个完全独立的医养结合的子计划。

　　第二，建立科学、合理的老年人照护需求评估体系，针对不同需求提供不同类型的健康养老服务以合理利用资源。多数发达国家设有老年人照护需求评估组织以及相关标准、制度和流程，以根据老年人失能、失智的程度，对所需的日常护理、医疗、康复保健等服务的等级进行细分。例如，在澳大利亚，专家组会对申请接受服务的老年人口进行评估，以确定适合的养老机构或社区，及老年人应享受的照料服务等级（共有八个级别），制定相应的养老服务计划，专家评价组成员包括医学专家、护理专家、协调人等。另外，政府还成立了专门的评估机构，对老年人口的经济状况进行评估，包括各种房产收入、股票、银行利息、退休金等，以此来决定每人所获得的老年津贴数量。

　　第三，以居家和社区养老为主，提供完善、细致的居家和社区养老服务内容。机构养老投入大，也难以满足老年人对家庭温暖和子女亲情的需要。因此，一些发达国家开发了多种服务内容丰富的居家和社区养老模式，以延长老年人的独立生活期，节约社会成本。例如，日本非常重视居家介护，尽可能让老年人口在熟悉的居住环境或家庭中自立生活。因此，日本有90%需要护理的老年人口以居家或社区养老为主，这些人的平均年龄在80岁以下，在养老院生活的老年人口通常在80岁以上。日本对居家和社区养老服务项目规定得非常详细，包括日常护理、洗浴、康复、营养指导、医疗门诊、短期入院、住宅改装、夜间上门护理、痴呆症日托护理、小规模多功能型居家护理、短期托老服务等。

　　除此之外，在居家和社区养老服务体系建设方面，美国积累了丰富的经验，主要服务模式包括全托制的“退休之家”、日托制的“托老中心”，组织“互助养老”使老年人结伴认对、互助养老以及提供上门服务。美国的养老社区主要分为四种类型：生活自理型社区、生活协助型社区、特殊护理社区以及持续护理退休社区。通常，社区与医院和专业护理机构均有紧密合作。

　　第四，整合社会资源，引入竞争机制以提高健康养老服务质量。在澳大利亚，政府通过购买服务的方式在健康养老市场中引入竞争机制，服务机构通过竞标得到政府的项目。为了赢得项目，服务机构力争增加服务项目、提高服务质量、降低运营成本，最终帮助政府减少开支。

　　在日本，介护保险的运营方式为政府主导，由多种主体提供完备的介护服务。政府鼓励民营企业和私人投资的服务企业为老年人口提供必要的生活服务，在管理中引入市场原则和竞争机制，由需要介护服务的老年人口来自由选择适当、高效的介护服务提供者。

　　第五，建立服务者资格准入制度，加强服务质量监控。在德国，长期照料服务机构在获得资格认证，并和长期照料社会保险机构签订服务合同以后，可以成为长期照护服务运作的第三方。在联邦一级，中央长期照护社会保险基金联合会（基金联合会）和联邦长期照护服务机构联合会（服务机构联合会）共同制定了长期照护服务的原则和标准，对服务质量、质量担保及措施、机构内服务质量管理制度等作出了具体的规定。同时，联邦政府也组织专家研究制定相应的标准规范。在地方，医疗咨询服务机构及相关机构代表地方长期照护社会保险基金，承担各类服务机构的质量监督工作。

　　第六，健全人才培养体系。发达国家大多非常重视养老专业护理人才的培养，而且形成了体系化的培养机制。1987年，日本国会通过了《社会福利师和介护福利士法》，并于1989年进行了获得这两项国家资格证的首次考试，此后，日本养老服务专业人才尤其是专业护工的供给量大大增加。一项调查结果显示，在日本65岁居家养老的老人中，有66.7%的女性和44.8%的男性接受拥有专业资格证书的家访护理员或看护师的服务，接受家政保姆服务的老年人口则比较少。

　　在澳大利亚，养老护理行业是从1940年开始兴起的，此后，养老专业护理人员的培训体系逐步完善，由单纯的生活照料逐步演化成养老专业护士的培训。澳大利亚的养老护理和养老护士分为三级，分别是养老护理助手（6至8周培训）、登记养老护士（12至18个月的学习）、注册养老护士（大学三年学习）。另外，高级养老护理人员还需要进行各类专职护士培训，包括全科护士、临床护士、精神卫生护士、老年保健护士和心理治疗护士等。