2014年末，习大大前往镇江视察时说了这样一句话，一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观。新医改启动至今已经第七个年头，但因患者在大医院高度拥堵造成的看病难、看病贵却丝毫不见缓解，反而有所加剧，习大大所指出的，正是这一轮医疗卫生体制改革最亟需解决的问题。
相关职能部门亦对此有所动作，但迄今为止，无论是卫生部门通过行政手段强组医联体，还是医保部门在不同级别医疗机构间区别补偿比例，都难见实效。就像高端人才总是在大城市集聚一样，优质资源总是聚集在行业内环境最优渥的地方，而我国的医疗卫生体系在行政等级制下运行了六十余年，好医生被大医院虹吸也是理所当然，由此，患者跟随而去自然是理性选择。
因此，实现分级诊疗的关键在于不再以行政等级制配置医疗资源，而非加强政府管控之手——体制内行政权力越大，则行政等级越高处资源越多，进一步增加对好医生的吸引力，这无疑与改革方向背道而驰。
我们一些三甲公立医院难能可贵地在做医联体和分级诊疗的探索。长期以来，有一点让人感触很深，公立医院一定程度上“比较听话”：政府让他干，他就去干了。这点很像卫生部门长期以来要求高等级医院对基层的帮扶，一直在做，三甲医院一直作为国有单位在贡献力量，这是一种学雷锋的行为。做医联体对三甲医院来说有多少利益，我个人很怀疑。也因此，长期以来医联体没有形成有效的机制，效果也没有最初设计的理想。可以看出，仅仅靠学雷锋是不行的。
政府要求高等级医院做医联体，帮扶基层，这一过程体现了三级医院在承担政府的任务，作为一个公家人、国有单位、党的干部，积极承担政府的任务。但是效果没有达到理想的格局，体现了我们的政府部门做这类事的思路：政府要求你做什么，要求医院做什么比如做医联体，要求患者做什么。比如患者应该首诊在社区！这是一种命令思维，有人说计划经济思维就是命令思维。事实上政府应该换一个思考角度，考虑一下医院想做什么，医生想做什么，患者想做什么？所有这些分级诊疗的做法，体现政府主导的思路：政府希望、政府要求、政府推行。
医联体中，其中一个很重要的做法，是派三甲医院的专家去基层坐诊。但是我个人对这个做法很有怀疑。
实际上，如果大的医疗体制没改，现行的医疗模式是最方便、效率最高的。一个专家在朝阳医院坐诊，一周看五天门诊，上午下午各四个小时，患者排队来找他，少则看60个，多则看160个，这样诊疗人次最大；如果这个专家周一、周二、周三分别去不同社区，就北京的交通状况，每天耗在路上两个小时，能看的患者更少。我的意思是说，分级诊疗的形成，不是简单地依靠现有的优质医疗资源下沉到基层能够实现的。
我觉得，即便把三甲医院的门诊砍掉，不让三甲医院医生看普通门诊，把三甲医院医生分散到社区去。还是这样的医生，还是这样的服务模式，还是一个专家坐在那里坐诊，患者排队看他的病，是不是一定就方便了老百姓？我们去朝阳医院，奔着一个专家去，一天160个号，160个患者排队；如果专家到社区去，可能这个社区的老百姓方便了，其他社区呢是不是也要去看？
我知道新医改提出来的时候就强调分级诊疗，但今年领导好像突然意识到，医改四年下来，分级诊疗不但没有形成，没进步，反而退步了。我们现在看到的数据都是，别说住院，普通的门急诊都是三级医院份额在上升，医保资金被三级医院虹吸。所以，今年上下一致都在喊建分级诊疗体系，那么明年这肯定是工作重点。但如果基本思路没有理清，恐怕今年的格局改不了，还是三级医院人满为患。
➤第一，分级诊疗不应是“分级”，而应是“分工分类”
分级诊疗的思路，是典型的计划经济遗留下来的传统做法，准确地讲，是以公有制为主体或者公有制大一统的计划经济的做法。
分级，是一种典型的行政等级制做法。社区，名字就很典型，叫“基层”。社区是底层，医院是高层。不管是从资源、职称、工资标准、设备配置、包括现在很有意思的配置药品、定价，都是越往高层越高。人往高处走是人性。当我们依然保持分级、分行政等级思路的时候，优秀医生永远不会去基层。优秀医生不去基层，患者不会去基层。所以，前边说要患者怎么办、劝患者怎么办，没有用的。包括医保对在基层首诊的患者提高报销比例，或者在基层给报销、去三甲医院不给报销的做法，效果不大。
我们不讲城镇职工的情况（中高收入人群），就讲新农合。新农合在县内住院医保报销70%，出县降低到20%，就算如此，收入最低的农民还大量涌入三甲医院，涌向北京。我就自费了，你还能怎么着？还能把我绑回去？不可能的。医生去基层？医生在三甲医院能评主任，一年拿30万，让我去基层谁去？
其实，我认为有个思路是可取的：不要分级诊疗，而要分工分类。社区的大夫、家庭医生，通过形成长期固定关系，服务一个小范围人群，看的是常见病、多发病。发病率高的不一定是技术弱的。四分之一、十分之一、百分之一的发病率，社区大夫一辈子就服务这三千患者，这样的病我看得非常好。所以为什么当年赤脚医生培养三个月、六个月，就能把村子里的人打发得不错，因为高发病率的病遇到很多，就是擅长。对于十万分之一的发病率，整个北京2000万人，一年才200个患者，这样的病社区大夫一辈子可能也遇不上一个，怎么办，这就是专科医院要做的事。北京一家专科医院一年有200个这样的患者，两三个专家来看，这方面就比社区大夫强。这是分工分类问题。在做康复、老年护理方面，康复院就比三甲医院强。三甲医院在国外，其实应该叫急诊医院，就是短期住院的。
➤第二，建立适合医疗卫生体制的人事薪酬制度，调动社区积极性
如何让优秀医生去基层？的确是收入问题。说到底，大家都是普通人，有一个好的收入，受人尊重的工作，是普通人需要的，大部分医生也是普通人。我们为什么不把社区大夫的工资提上来？三甲医院医生一年挣三十万，社区也一年挣三十万，好多大夫就愿意去社区了。我可以肯定地说，只要维持社区是以公立机构为主体，这种做法是不可能的。原因是没有优胜劣汰。
做社区守门人的机构要放开。实际上，在2009年以前，我们很多社区机构已经半民营化或者民营化了，当时他们的积极性很高，干的也不错，唯独不好的是过度用药，但可以通过医保支付方式来引导。后来重新事业单位化，定岗定编定工资标准，旱涝保收，收支两条线以后，反而能力、积极性弱化。
所以一个很大的核心是，建立适合医疗卫生行业的人事薪酬制度，但是不是三到五倍的社会平均工资？三到五倍也罢，六到十倍也罢，这个是结果，关键是前面要有优胜劣汰机制。如果一家机构是政府主导的公立机构，必然不会形成多劳多得、优绩优酬的优胜劣汰制度。公立单位实行的是论资排辈的大锅饭制度，全球皆然。
正确的做法，不是让三甲医院院长琢磨建立分级诊疗体系、怎么把好大夫派去社区。三级医院是专科医院，专治疑难杂症，让他们集中精力干好分内工作就可以了，正确的做法是让社区中心的主任们琢磨如何把患者留在基层。
建立分级诊疗体制，第一点要赋予社区中心主任们充分的权利，让他们琢磨怎么用好医生护士，怎么把患者吸引来。还是那句话，有用人自主权、收入分配自主权、经营自主权。对于需方，就更简单，公卫资金和医保资金打包跟着患者走。别让公卫资金让卫生部门来支配，把钱交给患者吧。社区有本事吸引到老人来，这个老人的公卫人头费就到社区来；有本事吸引来社区看门诊，医保资金就到社区来。因此，让公卫补贴、医保资金跟着患者走，医生就会想办法把患者留下，医生水平不够，让社区中心想办法挖三甲医院医生来帮他。有更多患者，就有更多的公卫和医保资金，分到医生更多，医生怎么会没有积极性？
唯一要担心的是，社区有了如此强的挣钱动机以后可能会诱导需求、过度医疗。这点其实也不用担心，这是个技术性问题，医保付费机制设计得当就可以解决。在公卫和医保资金总额控制住的情况下，激励医生好好干，让医生相互竞争，引入囚徒困境的方式，控制了总体医疗费用，又让医生不得不、自愿提供让患者满意的服务。
至于社区提供一些增值服务，让患者自费，也没有不可。不用担心，患者不是傻瓜，患者会自己考虑服务的价值。
➤第三，放开医生自由执业
要形成分级（分工分类）诊疗，就要让社区大夫能够把患者留住，把患者伺候好；让三甲医院里能够、适合当家庭医生的大夫也愿意去社区，能比在三甲医院做得更多、更好。这涉及到创新性的医疗服务模式。并不是说医生在三甲医院天天坐诊，亲自看160个号，到社区还是160个号，而是要充分发挥医生的积极性，让他想办法，区分哪些工作需要他要亲自干，哪些让低年资的医生干，哪些让护士也可以干。并且，患者也认，自己的病不需要这个医生亲自干，年轻医生、护士就可以。
这里的核心点是：如何调动这些医生的积极性，让他创新医疗服务模式。他本人是个品牌，患者是奔着他来的，但是即便在社区，一个家庭医生也应该形成一个分层、分类的服务模式。最简单的，也许首诊需要他看；确诊的、或者不确定性小的，可以交给低年资医生；完全确诊的可以交给护士；但需要患者认。
（来源：今日药闻 本文最初发表于2015年 本公众号欢迎原创文章投稿，投稿邮箱：285440969@qq.com）
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