来源：珍立拍 作者：Dr.2
最近在行业内部掀起轩然大波的是一份传说是内部流传出来的《关于征求互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）和关于推进互联网医疗服务发展的意见》（下称《意见》）。
在经过这两天的事件发酵后，我认为这并不是一个偶然泄露，很可能是国家卫计委在推行政策之前进行的一次有意试探，但如果真的这样实施，整个行业都会互联网医患行业都会重创，并没有什么公司受益，包括所有人都认为会受益的微医。
本次《意见》中利空的内容很多，但真正的大杀器并不是人云亦云的什么必须结合线下医疗机构提供线上服务，而是执业医师注册的问题。
如果只是要有线下机构做载体的话，那或自建或收购或合作，都可以曲线获得牌照，对实力玩家来说根本不是个问题，但是在林林总总几十条规定中，看似不起眼的一条中提到，医生要在互联网医疗平台开展诊疗服务，必须进行第二执业地点注册，并且要获得原执业单位的同意。有人会说原执业单位可能会变成重重障碍是主要原因，其实这根本不算个事，真正无解的事，执业注册注册注册，重要的单词说三遍！
我们国家目前还没有一张行医资格全国自由注册的制度，而是以省或者直辖市为属地管辖，跨省必须重新去卫生局换证备案注册，这不免勾起了尘封的回忆，我当年转业回上海的时候也来来回回跑了三次，再体检，单位介绍信和资格审查后才弄好，换句话说，你几乎不可能同时在两到三个省同时进行执业地点注册！
《中华人民共和国执业医师法》
第十七条 医师申请变更执业注册事项属于原注册主管部门管辖的，申请人应到原注册主管部门申请办理变更手续。
医师申请变更执业注册事项不属于原注册主管部门管辖的，申请人应当先到原注册主管部门申请办理变更注册事项和医师执业证书编码，然后到拟执业地点注册主管部门申请办理变更执行注册手续。
跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的，除依照前款规定办理有关手续外，新的执业地点注册主管部门在办理执业注册手续时，应收回原《医师执业证书》，并发给新的《医师执业证书》。
第十八条 注册主管部门应当自收到变更注册申请之日起30日内办理变更注册手续。对因不符合变更注册条件不予以变更的，应当自收到变更注册申请之日起30日内书面通知申请人，并说明理由。申请人如有异议的，可以依法申请行政复议或者向人民法院提起诉讼。
第十九条 医师在办理变更注册手续过程中，在《医师执业证书》原注册事项已被变更，未完成新的变更事项许可前，不得从事执业活动。
首先执业医师法的效力要远大于卫计委行政部门出的意见，以法为准。如果要进行跨省同时注册的话，要进行执业医师法的变更，至少是要报人大常委会或者是上级相关部门审议通过，而无法由卫生部门的单一意见作出决策。
看起来在全国很多地方都开了互联网医院的微医似乎受益，可是微医有一条核心竞争力就是平台围绕很多大牌专家打造了医疗团队，服务全国患者，而这些大牌专家多数在北京上海，也是吸引全国患者的关键点之一。那么即使拿现在业务最好的乌镇互联网医院来说，如果严格执行这个意见，那么最多该载体只能供浙江省内的名医进行第二执业地点注册，超出省外的所有医生理论上都无法在这个载体上进行注册，不但不行，还得主动离开，否则会有系列问题，乃至非法行医的情况衍生！
同样的问题出现在春雨和好大夫，即便在银川收购或者合作一家医疗机构，也无济于事，而且行业内几乎所有的平台都以“北上广三甲名医”作为支点去拓展业务，当互联网医疗参照严格的属地化医疗机构进行管理后，事实上出现了一种历史的倒退，难道决策者认为，各个省市“原汤化原食”的小而散平台，只聚集当地医生，才是真正符合历史进步方向的吗？
说完最重大的问题，再来看看下面几个法规，我认为其展现的内容并不符合以科技创新为目的的医疗改革，甚至有些刻舟求剑！
《意见》第十四条提到“医疗机构不得对首诊患者进行互联网诊疗活动。”
首先，其实从市场需求和运营效率来说，非常多患者在首诊的时候并不知道他们该看什么病，看错病挂错号的人占门诊的10%~20%的比例。
美国有数据表明，无论是梅奥还是克利夫兰，每年完成的百万次的线上诊疗中，有接近一半的患者是初诊。其实由互联网进行初诊，后面还可以利用人工智能与机器学习，进行以医疗为目的精确分诊和导诊是有效提高供给侧增量，降低全社会就医成本的好办法。
在临床实践中， “首诊”是很难定义的，他来过平台，但这次看诊的不是你，怎么具体规定，如果患者在A机构看过病，在B机构没有看过。那在B机构是算初诊吧？但是如果AB机构做到病历互通互联，那在A机构就诊过后在B机构是否还算初诊呢？
同时随着科学技术的日益进步，所谓一定要当面才能做出正确诊疗这本身就是很不合理的。极端来说，你觉得手术的时候是否必须要求外科医生拿着手术刀站在患者身边为他们进行手术才是唯一正确的？——事实上达芬奇手术机器人甚至可以通过远程操作为远在千里之外的军舰上的患者提供手术。按照此办法的逻辑，那是医疗风险过大必须禁止的。
我们会考虑互联网诊疗的就医风险，但是其实线下诊疗同样会有风险和误诊。有时候甚至会有蝴蝶效应：很多互联网医疗的用户都是轻症患者，你必须让他们到实体医院求医问药，那患者在就医过程中，行走过程中，会不会有意外发生，就拿在医院中二次感染耐药菌来说其实并不是偶发事件？即便对个体来说是偶然事件，对群体来说却是会有必然事件发生，只是概率的问题。所以只是概率问题，应该交给专业人士和患者进行选择，而不是一刀切。
同样以所谓面诊为绝对安全而忽视未来科技的进步带来的行业变化，也是很荒唐的事情。现在有POCT检测、可穿戴监测、第三方检验等方式帮助患者进行辅助诊疗，未来会有越来越多的疾病初诊在互联网诊疗和面诊之间的区别不大。就算有些现在还有困难，但是随着科技的进步，以后也一定可以实现。
而且一棒打死所有的科室首诊是否妥当？有些比如皮肤病，或者一些儿科疾病如感冒，伤风，咳嗽，只需要简单的诊断和对症处理即可。临床常见病占了整个临床诊疗的90%，为片面强调小概率事件而无视卫生经济学规律，可能会导致无效的医疗资源和全社会成本浪费，而这些是完全是可以救助更多的人。即使有一些疑难病症，经过首诊分诊后也能够获得有效的甄别，在这些时候是否一定要让患者跑到医院去看病？我认为不如提升能参与互联网诊断的医生的资质和培训会更为妥当。
《意见》第七条提到“互联网诊疗活动应当由去的《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供。”
这一点会否有悖于医生自由执业。有不少医生自由执业是自己一个人开诊所，这到底应该理解为机构还是个人呢？如果一定要以机构才能开展互联网诊疗，个人不可以的话，是否有准入性的主体歧视呢？事实上这个条例根本与国家大力推进的自由执业政策相违背。
还有一点，几乎大部分的诊所或者医疗机构都是审批制，但是去年国家又放开了中医诊所的审批，有一些地方甚至只需要备案或简易程序。照此逻辑，那互联网中医是否可以大行其道？这样会不会带来新的不公平？而且你让中西医结合医师咋办？
还有个很尴尬的问题，那就是医生集团。医生集团是松散管理的，大部分医生没有自己服务的第二机构，很多是在职的医生进行挂靠。其本质上是以市场化的方式进行医疗资源的流动，那必然会涉及远程诊疗，包括患者的随访和跟踪。即使国家现在对医生集团采取鼓励放开的态度，那医生集团是否有独立的互联网诊疗的资格呢？如果以后医生集团没有独立的资格，国家依然还是要走以医疗机构为核心的互联网诊疗，那就取缔大部分医生集团得了呗，要不就让他们强行开医院或诊所，那又不是真正意义上的医生集团了。
从《意见》中我们应该能够理解监管层是本着宁可矫枉过正的原则，要把新型的医疗方式严格限定在医疗机构中。利用审批制限制互联网诊疗，不仅会带来市场准入门槛大幅提高的问题，同时在过渡期或后面具体解释的时候，批给谁不批给谁会不会带来新的权力寻租的问题呢？
既然国家医改其中很重要的原则是打破公立医院的垄断，发展民营医疗，推进自由执业和市场化的竞争，《意见》是不是又会事实上加剧了公立医院的垄断呢？
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