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心肌缺血的病程演变及ST段抬高型心梗的心电图演变机制
文/ 周栋
医疗考试研究院
冠心病发生心肌缺血坏死后有多重病程及发展演变可能，是学习冠心病的一个难点。
小试一题
下列属于ST段抬高型心梗急性期的心电图表现的是( )
A. 出现异常高大两肢不对称的T波
B. ST段抬高，弓背向上，与直立的T波连接
C. ST段逐渐回到基线水平
D. ST段逐压低大于0.1mV
E.T波倒置。
KEY POINT
重点解析
冠脉闭塞后20-30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了AMI的病理过程。心电图上常相继出现ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，称为Q波性MI。
但并非所有的情形均如此，一般来讲，缺血坏死仅累及心室壁的内层者称为心内膜下MI,心电图上常伴有ST段压低或T波变化，常无Q波形成，称为非Q波性MI。
部分冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小范围心肌梗死呈灶性分布，急性期心电图上仍有ST段抬高，但不出现Q波。因心电图上Q波形成已是心肌缺血发展到后期心肌坏死的表现。故目前强调以ST段是否抬高进行分类，当心肌缺血导致心电图上出现相应区域ST段抬高时，除变异型心绞痛外，已表明此时相应的冠状动脉已经闭塞而导致心肌全层损伤，伴有心肌坏死标记物升高，临床上诊断为STEMI。
此类患者绝大多数进展为较大面积Q波性MI。如果处理非常及时，在心肌坏死以前充分开通闭塞血管，可使Q波不致出现。如心肌缺血时不伴有ST段抬高，常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为ST段下移及(或)T波倒置等。
此类患者如同时有血中心肌标记物或心肌酶升高，说明有尚未波及心肌全层的小范围坏死，临床上列为NSTEMI。
此类MI如果处置不当，也可进展为STEMI或透壁性MI。
这两类MI的急性期处理方案不同，前者强调尽早实施再灌注治疗，以争取更多的心肌存活，而后者在于防止非透壁性MI进一步恶化，处理上与UA接近。
1.特征性改变STEMI心电图表现特点为:
（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;
（2）宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;
（3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
2. STEMI动态性改变（ST段抬高性MI）
（1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。
（2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时到2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。
（3）在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
（4）Q波在3-4天内稳定不变，以后70%-80%永久存在。
(4)数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
故上题答案是B。
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关
注
我
们
