姓名: XXX 性别:男 年龄: 45岁 婚姻：已婚
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
（一）化验室检查：
血象：WBC4.6×10的9次方/L ，N 78.4%,HBG 138g/L
摘 要
1.患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
2、既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
3、查体：查体：T 37.8℃、 P76次/分、 R 20次/分、 BP150/90mmHg。
神智清楚，颈无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及。肝区扣痛，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，HGB;138g/L
（二）诊断及鉴别诊断:
1、诊断：
腹痛查因;消化性溃疡
鉴别诊断:
1.肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
2.胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确。
3.胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、嗳气等反流症状，多在餐后加重，亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状，行胃镜检查可协诊。
4.食管癌：可有进行性咽下困难、食物返流、咽下疼痛等症状，行胃镜检查可协诊。
（三）治疗方案:
1. 完善各项检查。
2. 制酸、护胃。
3. 抗感染。
4. 对症、支持处理。
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