去年底，日本政府的一项调整性措施引发医药行业关注。
2016年12月，日本政府宣布将加大药品价格审查的频率，从每两年1次调整为每年1次，审计范围扩大至所有处方药，常用药及高价药更是要求每季度进行1次审查。而此前，政府仅对官方价格和实际价格存在巨大差异的药品进行价格审计。
这是在日本医保面临不堪重负，旨在力推药品大幅降价背景下推行的重要举措,也让制药企业倍感压力。
管控药价：审计制度发挥重要作用
日本的药品价格核算过程与医保保险目录的申请过程是同步完成的，药品价格的审计也是依据药品价格的核算结果（如图1所示）。
近年来，日本药品价格审计制度在药品价格管控方面发挥了重要作用。资料显示，日本政府2015年财务年度处方药支出为670亿美元（约合4655亿元人民币），同比减少了16亿美元。
例如，在2016年，日本政府将纳武单抗的价格下调一半，防止该药的极速推广导致医保系统不堪重负。纳武单抗是施贵宝和小野制药共同研发的抗癌药，已通过日本政府审批，用于治疗晚期黑色素瘤和非小细胞性肺癌以及肾癌。这一降价措施使得该药的价格更趋近于其在美国的售价。日本政府要求产业主体对纳武单抗和类似药物执行同一标准，安进公司的降胆固醇新药也包括在内，该药疗效显著，但价格高昂。与此同时，日本政府还降低了吉利德研发的丙型肝炎治疗药物索非布韦的价格，降幅达到1/3。据悉，日本政府还在考虑降低一些在特定疾病领域有独特疗效的药品价格。
日本药价审计工作的重点，主要是针对官方价格与实际价格存在差价的药品。官方价格是日本厚生劳动省根据国家医保系统对医疗服务提供方的补偿力度、药品成本等要素核算出的价格，实际价格则是制药方卖给批发商的价格。在日本，仿制药很可能在改革中受到最大的冲击，因为此类药品的官方价格和实际价格存在巨大差价。
同时，日本药品官方价格的核算机制非常严格，该国政府只负责制定医保范围内的药品的官方价格，定价方法根据新药和仿制药进行区分（如图2所示）。其中，新药定价方式有两种，依据新药有无类似药品，分为类似药效比较定价方式和成本定价方式。
类似药效比较定价方式，是以新药类似药品的一日药价为基准来计算，约占药品官方价格的63%。成本定价方式则主要依据药品生产成本进行计算，约占37%。对仿制药的定价采用直接价格控制，根据入市顺序由高到低制定仿制药价格。日本还采用了国际药价比较的方式对药品价格进行调整，使得药价更趋合理。
调整价格参考四国情况
在日本医药市场上，新药和仿制药存在较大价差。如辛伐他汀片剂（5mg）的原研药价格为65.6日元，仿制药最低价格为18.6日元，二者相差3.5倍。2008年起，仿制药的收载时间定为一年2次。第一个上市的仿制药价格定为新药价格的0.6倍，尔后收载的仿制药价格为已收载的同规格仿制药的最低价。
例如：某新药价格为2000日元，则第一个上市的同规格仿制药价格定为1200日元，第二个上市的同规格仿制药价格按原则要低于1200日元，第三个上市的同规格仿制药价格则要低于第二个上市的同规格仿制药价格，以此类推。同规格仿制药收载超过10项时，其后收载的仿制药价格定为同规格仿制药最低价的0.5倍。
为更好地控制药品费用的上涨，在药品定价上，日本采用了国际药品价格比较方法。
具体而言，在新药定价和价格调整过程中，参考外国平均价格进行药价调整。参考药品的选取原则是：组成及剂型成分都和新药相同，规格和使用情况也对标该新药类似的药品。参考对象是美国、英国、德国和法国四个国家：美国参考Red Book；英国参考Drug Tariff、MIMS和Chemist and Druggist；德国参考Rote Liste；法国参考Vidal等公定书价格。对于未收载于任一参考国价格列表中的药品，作为“没有外国平均价格药品”，不进行外国平均价格调整。
在价格调整上，首先计算出参考国的药品平均价格，新药价格若高于此平均价格，则向下调整价格。相反，新药价格若低于平均价格，药品价格向上调整。
一般情况下，当参考药品为专利药时，在美国的药品价格高于上述其他三国，但当参考药品为仿制药时，该药品在美国的价格反而会比其他国家的价格更低。这说明参考国之间类似药品的价格也存在差别较大的情况。鉴于此，外国药品平均价格的计算方法根据实际情况分为以下两种方式。
1.对于参考国之间药品价格相差不大的情况，取参考国药品价格的算数平均值。
例如，某药品的外国价格为：A国150日元，B国300日元，C国350日元，D国400日元，平均价格=（150+300+350+400）/4=300日元。
2.特例
（1）参考国在两个以上，其中最高价格高于最低价格的3倍，取较低价格的两个国家药品价格的平均值。例如，某药品的外国价格为：A国150日元，B国400日元，C国500日元。其中，最高价格500日元高出最低价格150日元的2倍，则C国不纳入计算。
平均价格=（150+400）/2=275日元
（2）参考国在三个以上，其中最高价若高于其余三国平均价格的2倍以上，最高价按照其余三个国家平均价格的2倍纳入计算。例如，某药品的外国价格为：A国150日元，B国200日元，C国250日元，D国450日元。其中，最高价格450日元高出其余三国价格平均值的2倍400日元，则D国价格按照400日元纳入计算。
平均价格=（150+200+250+400）/4=250日元
调整原则上，药品价格高于外国平均价格的1.25倍，价格向下调整，低于外国平均价格的0.75倍，向上调整。调整后的价格高于调整前价格2倍为上限。
药品价格向下调整计算公式：(1/3×算定值/外国平均价格+5/6)×外国平均价格
药品价格向上调整计算公式：(1/3×算定值/外国平均价格+1/2)×外国平均价格
如遇以下四种情况，则不进行向上调整——
①类似药效比较方式Ⅱ定价的药品（缺乏创新性药品）不进行药品价格向上调整；
②药品有多种规格，和外国平均价格相比，同时混杂有高规格和低规格时；
③药品有多种规格，只有非通用规格成为调整对象；
④只有一个参考国的情况，不进行药价向上调整。
适时改革促进合理用药
查阅资料发现，日本的外国价格调整制度在2014年进行过一次改革（至今最近的一次），改革的主要内容是：在外国平均价格的计算方法中，将特例1“参考国在2个以上，其中最高价格高于最低价格的5倍，则取较低价格的两个国家药品价格的平均值”中的“5倍”改为“3倍”；将药价调整原则中“高于外国平均价格1.5倍”改为“1.25倍”；将向下调整算式“（1/3×算定值/外国平均价格+1）×外国平均价格”中的“+1”改为“+5/6”。此后，药品价格更为合理。
需要注意的是，日本政府在设置药品价格调整审计机制的同时，也对医疗机构的利润进行审计。对于医疗机构利润超过政府规定范围的药品进行支付价格调整，从而强制性压低药品的零售价，压缩药价差利润。由于政府经常进行药价市场调查，药品的医保支付价和市场销售价格基本持平。
通过药品价格的定期调查和调整机制，对于价差利润大的药品，支付价格会进行下调，以保证每种药品的利润不会差很多。所以医生在选择药品时，不会首先考虑利润问题，而是考虑药品的临床适用性，由“唯低价是取”转向“质量优先”，促进了药品的合理使用。
（张方系沈阳药科大学副教授，陈成对本文亦有贡献）
■编辑 刘莉
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