合并糖
尿
病
高
血
压
降糖需“肾”重
高血压、糖尿病及慢性肾脏病（CKD）常"狼狈为奸"、"共病为患"，危害巨大，但知晓率低，临床用药面临诸多挑战。在选择降压药时，如何才能兼顾肾脏安全性？哪些药物为适宜选择？
一
关注肾功能
密切关注肾功能
高血压、糖尿病和CKD常相互并存、互为影响。高血压和糖尿病是我国导致CKD的两大主因，糖尿病合并高血压者更是终末期肾病的重要"推手"。
糖尿病、高血压、CKD三者在病理生理机制方面密切相关，糖尿病患者糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗，引起内皮功能受损、小动脉硬化，导致高血压，而长期血压的增高可导致肾脏血管硬化，最终导致CKD；另一方面，代谢紊乱，血流动力学改变等多种因素，可直接导致CKD。而一旦肾脏损伤，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，可刺激血压进一步升高，使病情变得更为复杂。
二
筛查CKD
注意筛查CKD
对于高血压合并糖尿病的患者，指南建议动态监测其肾功能情况。2015年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南推荐，对所有2型糖尿病患者，需评估尿蛋白排泄量（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估计肾小球滤过率（eGFR），至少每年1次。
eGFR和蛋白尿与全因死亡和心血管死亡密切相关，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《CKD评估与管理临床实践指南》中，推荐使用eGFR和蛋白尿判断CKD的预后。
三
药物选择
降压药的选择
《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，“降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。”
非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米能够减少蛋白尿;二氢吡啶类钙拮抗剂能维持和增加肾血流量，改善 Ccr 和 GFR;可以抑制内皮素对肾脏的影响以及预防肾脏肥大。
在肾功能受损时,长效钙通道阻滞剂无需减低剂量,尤其适用于合并冠心病.肾动脉狭窄.重度肾功能不全.存在ACEI/ARB使用禁忌的患者。
CCB是治疗CKD合并高血压最常用的选择之一，但若尿蛋白持续增多，需加用ACEI或ARB药物才能达到保护肾功能的作用。
有临床研究表明，二氢吡啶类 CCB氨氯地平联合贝那普利在降低糖尿病患者心血管事件及延缓肾病进展方面优于贝那普利与噻嗪类利尿剂组合。
在用药过程中需要注意观察患者肾功能及血钾的变化，对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。
（1）培哚普利：
在糖尿病及肾功能减退患者中无不良代谢作用，但在透析中可被清除(清除率同肾功能正常患者)，中重度肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂量，起始剂量2mg/d，最大剂量不超过8mg/d。
（2）卡托普利、贝那普利：
卡托普利在肾功能严重减退患者中应谨慎使用。贝那普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不全中不受影响，重度肾功能不全患者需减量，透析对贝那普利的浓度无影响，透析后无需补充药物。
（3）雷米普利：
在中度肾功能不全患者中需减量，且不能应用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或血液透析。
（4）福辛普利：
在肾功能不全患者中应减量或停药，透析中不可清除，但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反应。
（5）赖诺普利：
在严重肾功能不全患者中半衰期可达40小时以上，可在体内发生蓄积，蓄积的原药可在透析中去除。
（1）氯沙坦、缬沙坦：
氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂量，缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调整用药，但在严重肾功能不全患者中用药经验不足，应谨慎用药。
（2）替米沙坦及坎地沙坦：
替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾功能不全患者中无需调整用量，重度肾功能不全患者禁用。
（3）厄贝沙坦：
厄贝沙坦在肾功能不全及血液透析的患者中可能需要调整剂量。
氢氯噻嗪促进钾钠排泄，造成低钠血症时可引起反射性肾素和醛固酮分泌，在无尿或肾功能损害患者的效果差，大剂量使用易导致药物蓄积，增加毒性，故应慎用于该类患者，且应从小剂量每日25 mg开始。
尽管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面较β受体阻滞剂更有优势，但两种药物均可延缓患者肾功能的衰退。UKPDS研究亦认为ACEI与β受体阻滞剂在降低2型糖尿病患者微血管和大血管并发症方面临床价值相当。
第一类为非选择性β受体阻滞剂，主要代表药物是普萘洛尔，目前已较少使用。
第二类主要作用于β1受体，代表药物有美托洛尔、比索洛尔。
（1）美托洛尔：
美托洛尔主要经肝脏代谢，5%以原型经肾排泄，用于肾功能损害者剂量无需调整。
（2）比索洛尔：
比索洛尔50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排出，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出，轻中度肾功能不全患者剂量不需调整，当GFR<20ml·min-1·1.73m-2时每日剂量不超过10mg，肾透析患者使用经验较少。
第三类主要作用于β和α1受体，代表药物有卡维地洛、拉贝洛尔。拉贝洛尔55%~60%的原形药物和代谢产物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，应慎用于肾功能不全者。
