张艳茹，解放军306医院，护理部

护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。

护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。

诊断

以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。

定义

是对名称的一种清晰地，正确的表达。为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。

标准

是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。

因素

是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的（即年龄上的）。

护理诊断的三种陈述方式：

一部陈述

只有P，用于健康的护理诊断。

（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。

（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……危险”。

（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。

（4）健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。

二部陈述

即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断。

三部陈述

即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果。

1．意识障碍　与脑水肿所致大脑功能受损有关

目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。

(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。

(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。

2．自理缺陷 与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。

目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。

(1)给病人讲解清洁护理的重要性。

(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

(4)保持床单元清洁、干燥。

(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。

3．疼痛 与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。

目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。

(1)向病人解释疼痛的原因。

(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应

(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。

(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。

4．营养失调：代于机体需要量 与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。

(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。

(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。

(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。

(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。

5．语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关。

目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。

(1)给病人解释不能说话的原因。

(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。

(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。

(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应

(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。

(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。

(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等

(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。

(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。

(10)鼓励家属与病人交流。

6．躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。

目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。

(1)给病人讲解活动的重要性。

(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。

(3)每2h～4h改变一次体位。

(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。

(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。

(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。

(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：

①协助病人在床上慢慢坐起。

②坐在床沿摆动腿部数分钟。

③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。

④活动时间要逐渐延长。

(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。

(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。

7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。

目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。

措施：（1）评估吞咽障碍的程度。

（2）饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。

（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。

8．有受伤的危险 与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。

目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。

(1)平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。

(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。

(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。

(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。

(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。

(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。

(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。

(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

9．有误吸的危险 与吞咽障碍有关。

目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。

(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。

(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。

(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。

(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。

(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。

(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。

(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。

10．便秘 与长期卧床、肠蠕动减少有关。

目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。

(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。

(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天>1500ml。

(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。

(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。

(5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。

(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。

(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

11．有感染的危险 与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。

目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。

(1)进食时协助病人采取舒适的体位。

(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。

(3)注意口腔、会阴部卫生。

(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。

(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。

(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训练膀胱机能。

(7)维持足够的营养、水分和维生素。

(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。

12．有皮肤完整性受损的危险 与偏瘫、感觉障碍有关。

目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。

(1)避免局部长期受压，定时翻身。

(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。

(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。

(4)长期卧床的病人使用气垫床。

13．体温过高 与病毒感染、体温中枢受损有关。

目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。

(1) 监测体温变化，观察热型。

(2)卧床休息，减少机体消耗。

(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。

(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。

(5) 降温处理30min后测量体温。

(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。

(7)做好口腔护理。（修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理）

14．排尿异常：尿失禁、尿潴留 与排尿功能受损有关。

目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。

(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。

(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天>2000ml。

(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。

(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。

(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。

(6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。

15．清理呼吸道无效 与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。

目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。

(1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。

(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。

(3)定时翻身、叩背。

(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。

(5)限制探视，减少交叉感染。

(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。

16．焦虑 与担心预后有关。

目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。

(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。

(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。

(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

(7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。

(8) 保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触

(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。

17．知识缺乏 缺乏与疾病相关知识

目标：患者能描述疾病相关知识

(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。

(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。

(1) 早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。

(2) 恢复期康复训练

(3) 综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。

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