关于《德宏州城乡居民大病保险实施细则（暂行）》的公示
发表日期：2017/6/2
现将《德宏州城乡居民大病保险实施细则（暂行）》予以公示，在公示期5个工作日内，如有意见建议，请将意见建议向德宏州人力资源和社会保障局医保中心反映。
联系电话：0692-2212757
德宏州人力资源我社会保障局
2017年6月2日
附件：
德宏州城乡居民大病保险实施细则（暂行）
第一章 总则
第一条 为建立多层次的医疗保障体系，不断提高城乡居民医疗保障水平，进一步减轻城乡居民就医负担，缓解城乡居民因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施细则的通知》（云政办函〔2015〕263号）、《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（德政办发〔2016〕167号）文件精神，制定本实施细则。
第二条 本实施细则所称的城乡居民大病保险是指参加城乡居民基本医疗保险的参保人群，因患大病住院，在享受城乡居民基本医疗保险报销后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围超过一定数额的自付费用，再由承办的商业保险公司（以下简称“承保公司”）按一定比例给予赔付的补充医疗保险制度。
第三条 城乡居民大病保险坚持权利与义务相对等，保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，实行州级统筹、城乡统筹，并交由商业保险公司承办。统一资金管理，统一工作制度，简化程序，方便群众，着力解决参保城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题。
第四条 州、县（市)人力资源和社会保障部门对城乡居民大病保险实施行政管理；州、县(市)医保中心负责本行政区域内的城乡居民大病保险组织管理和监督检查工作。
第二章 参保对象
第五条 参加城乡居民基本医疗保险的人员，同时为城乡居民大病保险参保人员。
第六条 州人力资源和社会保障局统一为参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民向承保公司投保。承保公司与州人力资源和社会保障局签订合同，并按合同及时做好赔付工作。
第三章 服务机构
第七条 政府通过公开、公平、公正和诚实信用的原则，招标选定1家商业保险公司具体承办城乡居民大病保险。符合基本准入条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量、运行成本控制率等内容。
第八条 州人力资源和社会保障局代表参保人与承保方签订书面服务合同，明确双方权利和义务。承保公司在州、县（市）医保中心统一设置业务服务办公室（以下简称“联合办”），并派驻工作人员进行合署办公，提供一站式服务，提高赔付服务的质量和效率。
第九条 州医保中心授予承保公司与大病患者费用监管有关的系统操作权限，以便承保公司适时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对城乡居民大病保险赔付凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。
第十条 全省各级各类城乡医疗保险定点医疗机构为城乡居民大病保险定点医疗机构，州医保中心支持并授权承保公司对定点医疗机构的服务过程进行风险管控。承保公司建立审核稽查队伍，对定点医疗机构的诊疗服务情况和参保人就医的情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核稽查出的定点医疗机构、医务人员或参保人的违规情况及时向医保中心反馈。医保中心对反馈情况进行核实，按照合同和城乡居民医疗保险有关规定处理。
第十一条 承保公司要充分利用在全国各地与定点医疗机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病患者提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题。并对参保人在异地就医情况进行监控，核实就医事实，开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。
第十二条 城乡居民大病保险资金筹集、参保管理、业务流程与城乡居民基本医疗保险有关规定保持一致。
第四章 统筹层次和资金管理
第十三条 城乡居民大病保险实行州级统筹，资金从城乡居民基本医疗保险基金中提取,专项用于城乡居民大病保险。2017年筹资标准为每人30元。筹资标准根据运行情况及筹资水平，由州人力资源和社会保障局、州财政局协商提出调整方案报州人民政府同意后实施。
第十四条 建立城乡居民大病保险收支结余和政策性亏损的分担机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承保公司盈利率。运营成本按照筹资总额的9%统一核定，年度运行盈利率控制在1%以内，超过1％的，结余资金按程序返回城乡居民大病保险基金支出户。因城乡居民大病保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定由城乡居民大病保险基金进行适当补偿；因经营管理不善而出现的非政策性亏损由承保公司自行承担。对于恶意低价竞标，又无法正常、全部提供合同约定服务内容的承办机构，州人力资源和社会保障局视情节终止其承保资格，解除承办合同，并列入承办德宏州城乡居民大病保险商业保险公司诚信黑名单。
德宏州城乡居民大病保险实际净赔付率高于100%时，在100%—105%之间的亏损额，由承保公司自行承担，超过105%以上的亏损额，由城乡居民基本医疗保险基金与保险公司各自分担50%。盈利率=[全年累计拨保费－全年累计支付赔付款－（全年累计保费×9%）]÷全年累计拨保费保险费结余额=全年累计征缴汇划保费－全年累计支付赔付款－运营基本成本。
第十五条 承保公司依据有关财务管理规定设立城乡居民大病保险资金账户。财政专户按城乡居民医保经办机构的申请，将城乡居民大病保费划入经办机构支出户。经办机构按合同规定支付承保公司大病保险保费，承保公司保费结余按程序退回经办机构支出户，经办机构全部退回财政专户。年末经办机构支出户余额为零。
第十六条 州医保中心根据大病保险合同约定向州财政局申请大病保险用款计划，按财务管理程序，在清算完上年度大病保险资金后，每半年申请划拨一次大病保险资金。
第五章 赔付办法
第十七条 在一个自然年度内，城乡居民在基本医疗保险定点或认可的医疗机构住院（含意外伤害住院、特殊疾病门诊）所发生的政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险报销后，单次个人自负达5000元以上部分纳入大病保险（包括城乡居民基本医疗达封顶线以外的合规医疗费用），实行分段赔付（先分段，确定赔付比例）。
5000元（含5000元）—10000元，赔付50%；10000元（含10000元）—30000元，赔付60%；30000元（含30000元）—50000元，赔付70%；50000元以上（含50000元），赔付80%。
城乡居民大病保险最高赔付为每人每年150000元，参保人年内累计赔付达到封顶线的，在本保险年度内承保公司对该参保人的保险责任终止。
赔付计算公式：赔付金额=（当次住院总医药费用－城乡居民基本医疗报销金额－城乡居民大病保险规定不予赔付费用－5000）×分段报销比例。
参保人为建档立卡贫困人员的起付线降低到一般城乡居民起付线的60%，报销比例在相应档次提高10个百分点。
第十八条 城乡居民大病保险统一执行《云南省基本医疗药品目录》、《云南省基本诊疗项目》和《云南省基本医疗服务设施支付范围》，按照城乡居民基本医疗保险的有关规定执行。超出城乡居民基本医疗保险基金支付范围的，大病保险不予赔付。
第十九条 城乡居民大病保险的医药费用按以下程序赔付：
（一）州内住院：由定点医疗机构按城乡居民大病保险政策现场赔付（赔付资金由定点医疗机构垫支），定点医疗机构定时向联合办申报。联合办初审确认，据实填写《德宏州城乡居民大病保险月赔付资金审批表》和《德宏州城乡居民大病保险赔付登记册》并附住院医疗费用收据（复印件），于每月5日前将上月度垫付的清单报承保公司审核。审核通过后，由承保公司将赔付资金于次月20日前拨付各定点医疗机构。
（二）州外住院：参保人员在州外住院的，应选择当地公立医疗机构住院治疗。参保城乡居民出院后2个月内，持医保卡（证）、身份证（或户口本）、出院小结、发票、费用清单（原件）到参保地医保经办机构申请普通住院报销，达到大病保险赔付标准的再向承保公司申请大病赔付。已在州外定点医疗机构即时结报住院医药费用的参保患者，持城乡居民医保卡(证)、身份证（或户口本）、城乡居民赔付费用结算单据（原件），填写《德宏州城乡居民大病保险住院费用审批表》，经参保地联合办审核通过后，由承保公司直接赔付给患者。（州内未能即时结报的按照州外就医赔付程序办理）。
第二十条 承保公司在收到赔付申请之日起，20个工作日内完成赔付手续。参保人到外地住院出院后，原则上2个月内向参保地联合办申报赔付。
第二十一条 承保公司每月第一周内将上月城乡居民大病保险赔付有关报表报州医保中心，每季度报送城乡居民大病保险运行情况分析报告，由州医保中心在网络或电视上进行公示，接受社会监督。
第六章 保障措施
第二十二条职能部门职责
（一）州人力资源和社会保障局是城乡居民大病保险主管部门，负责城乡居民大病保险政策制定、组织管理、监督检查等工作；负责对大病保险承办公司服务行为和支付工作的监管；每年会同州财政局对大病保险划拨资金进行清算；制定大病保险合同文本，并与承保公司签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容；建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强对承保公司的监督检查和考核评估，督促按合同要求提高服务质量和水平。县（市）人力资源和社会保障局负责城乡居民大病保险的组织实施，并对辖区内开展城乡居民大病保险工作进行业务指导和监管。
（二）保险监管部门配合人力资源和社会保障行政主管部门完善商业保险公司承办大病保险的政策措施，做好商业保险公司的行业监管和业务指导工作。加强商业保险公司承办资格的审查以及偿付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。
（三）财政部门负责城乡居民大病保险资金筹集；做好大病保险资金监管、拨付工作；指导和督促大病保险资金的使用管理，确保资金安全运行。
（四）民政部门负责做好重特大医疗救助同城乡居民基本医疗保险、大病保险信息互通和政策衔接，发挥医疗救助的托底作用。
（五）审计部门负责依法对城乡居民大病保险资金的收支管理情况进行审计监督。
（六）承保公司要切实加强个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。要与人力资源和社会保障部门密切配合，协同推进支付方式改革，抓紧制定有关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，合理控制医疗费用。
第二十三条 承保公司可实行先结算后审核的办法,每月5日前抽取上一结算月城乡居民大病保险赔付额度高、基本医疗实际住院报销比低的部分病历进行复核,复核病历数应不低于大病保险赔付总病人数的20%。发现不符合赔付政策纳入赔付范围,以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为,承保公司应书面告知定点医疗机构,双方确认无异议后,不合规赔付费用在下期结算资金中予以扣回。
第二十四条 参保人员、定点医疗机构、医保中心及承保公司人员弄虚作假、骗取城乡居民大病保险待遇的，一经查实，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关规定进行处理，情节严重的移交司法机关处理。
第二十五条 城乡居民大病保险政策要保持相对稳定，按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则合理确定保障水平。政策制定出台后，不得随意调整，确需调整的，由州人力资源和社会保障局商州财政局提出，报州人民政府批准后执行。
第七章 附则
第二十六条 城乡居民大病保险启动运行所需的全部费用由承保公司承担。
第二十七条 州人力资源和社会保障局与承保公司根据合同要求，履行相应责任和义务，在严格执行本实施细则的基础上，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全州城乡居民大病保险工作顺利实施。
第二十八条 医保中心、承保公司、参保人、定点医疗机构之间发生有关城乡居民大病保险争议时，由争议双方协商解决；不能协商解决的，可提请州人力资源和社会保障局协调解决；仍然不能解决的，可提请仲裁机构仲裁或向人民法院起诉。
第二十九条 本实施细则由州人力资源和社会保障局负责解释。
第三十条 本实施细则自2017年1月1日起施行。
