导语：医生薪酬制度对于医改至关重要，医改能不能成功很大程度上取决于医生薪酬制度改革。
来源：中国财经报
作者：杨光
医生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理确定医生薪酬水平，将医生薪酬纳入成本，这有助于从根本上杜绝过度医疗行为，极大减少医疗资源的浪费，控制医药费用不合理上涨，降低医保和患者负担，进而降低财政负担。
医生薪酬制度对于医改至关重要，医改能不能成功很大程度上取决于医生薪酬制度改革。这是北京市卫计委副主任钟东波日前在清华大学医院管理研究院举办的一个高峰论坛上表达的观点。记者就此采访了他。
1、医生薪酬制为何成为医改的关键？将医生薪酬纳入成本有哪些好处？
钟东波：医生的医疗服务行为决定了病人医疗质量与费用，进而决定了医疗机构运行乃至整个卫生体系运作的绩效。同时，医生的医疗服务行为具有高度不确定性，在专业范围内具有广泛的选择空间，外部监督很难有效实施。因此，将医生薪酬与医药收入挂钩弊端明显。医生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理确定医生薪酬水平，将医生薪酬纳入成本，不再与医药收入挂钩，医生就可以按照医学目的、遵照医疗规范行医，追求社会效益最大化。这有助于从根本上杜绝过度医疗行为，极大减少医疗资源的浪费，控制医药费用不合理上涨，降低医保和患者负担，进而降低财政负担。可以说，合理的薪酬制度是破除逐利机制、控制医药费用不合理增长的治本之道。这也是福建三明市医改取得显著成效的关键环节。
2、为什么提高医生的薪酬标准不会带来财政上的负担？
钟东波：首先，在卫生筹资体制方面，我国属于社会医疗保险体制，医生薪酬来源于医疗服务收费而不是财政补助。自1979年公立医院管理改革之后，我国不再对公立医院人员实行“包工资”制度，目前政府对公立医院财政补助的范围包括六项：基本建设、大型医用设备购置、养老保险制度改革前的离退休人员费用、人才培养、重点学科建设以及政策性亏损，也就是通常所说的“发展建设靠政府，吃饭运行靠自己”。医生薪酬基本上来自于医疗服务收费，由基本医疗保险和病人个人支付。其次，建立符合行业特点的医生薪酬制度，可以间接减轻财政及社会负担。从国际上看，公立医院和私立非营利性医院医生薪酬制度的基本特征与基本要求是“高水平、不挂钩、透明化”。“高水平”是指医生薪酬标准要明显高于社会平均工资水平，从OECD国家统计结果看，医生薪酬水平约为社会平均工资的2.5~4倍。医生薪酬高水平，既与其专业知识技能培养的长周期相关，也与其服务的高技术难度、高职业风险、高社会责任相关，同时也是满足医生物质与安全需要、涵养医德的一项制度安排。“不挂钩”是指医生的收入不得与医生用药、治疗、检查的收入挂钩。一旦与医药收入挂钩，医生就会利用其专业优势、信息优势向患者提供不必要的用药、检查、治疗服务以谋取经济利益，就会刺激医药费用不合理上涨，影响医疗安全质量，影响医患信任，就会导致医生之间、医疗机构之间的过度竞争，产生大医院的“虹吸效应”“黑洞效应”，破坏医疗机构之间的分工合作机制，破坏分级诊疗秩序。“透明化”是指公立医院医生的薪酬水平是事先确定的、公开透明的。透明化可以展示一个国家与地区对于生命健康和医生这个职业的重视，也便于监督管理。在“高水平、不挂钩、透明化”的医生薪酬制度下，医生可以严格按照医学目的、遵循医学规范行医，真正做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，可以大大降低医疗服务的制度性成本，控制医药费用的不合理上涨，从而减轻基本医疗保险和病人的费用负担。在我国，城乡居民基本医疗保险筹资超过80%来自于政府财政补助，同时政府对城镇职工基本医疗保险有兜底的责任，因此降低基本医疗保险费用负担，相当于间接减轻了财政负担。“高水平、不挂钩、透明化”的医生薪酬制度可以控制医药费用过快上涨的典型例子是香港。香港公立医院的医生薪酬水平很高，顾问医生的月薪在30万港币以上，其人员费用占公立医院支出的75%以上（我国内地不到30%）。2014年香港卫生总费用仅占GDP的5.7%（我国内地2015年为6%），其中公共支出约占一半左右，即3%左右，就基本上满足了全社会对公立医院服务的需求，提供了全香港90%以上的住院服务。我国内地公立医院支出结构中，人员费用不足30%，药品、耗材支出达到60%~70%左右，有相当部分的卫生资金，经由公立医院流入药品、耗材以及大型医用设备生产、销售企业中。这其中，有相当比例的药品、耗材和大型设备检查是不必要的，这导致了巨大的资源浪费。
3、怎么确立医生的薪酬标准？
钟东波：按照国际上通常的做法，医生薪酬水平可以通过市场薪酬趋势调查来合理确定。具体而言，对于公立医院某一专科、一定年资医生的薪酬水平，可以通过调查一定数量（比如前30名或100名）非公立医院同一专科、同一年资医生的薪酬水平，然后按照一定的百分位数来确定。比如，香港公立医院医生薪酬水平基本上相当于市场水平的75分位左右。按照这种方式确定的公立医院医生薪酬水平，既不是最高的，也不是最低的，而是处于中上水平。如果医生追求更高经济收入，可以离开公立医院到非公立医院工作，实际上过于追求高收入水平的医生，也不是公立医院所欢迎的医生（公立医院很强调“按价值观选人”）。如果医生追求为公众服务、为医学献身，则公立医院可以提供比较体面而稳定的收入，并拥有良好的社会地位与社会尊重。由于医生的专科分类很多，在实际操作中，可以不必对每个专科、每一年资的医生薪酬水平都进行调查，而是按照医生共同体认可的比值关系，与确定为基准的某一专科、某一年资的医生的薪酬水平建立比价关系来合理确定。医生的薪酬水平，通过这样的机制事前确定而且公开透明，纳入医疗服务成本。至于成本如何补偿，则完全取决于卫生筹资体制，如英国、香港通过税收筹资，则由财政补偿；如德国、法国通过社会保险筹资，则通过医疗服务收费的方式由社会保险和病人共同补偿。
4、近年来财政在医疗支出费用上其实是逐年上涨的，但是百姓的获得感并不是很强，这是为什么？
钟东波：医药费用上涨具有两个驱动因素，一个是正常的要素成本上涨，一个是不合理制度导致的上涨，我称之为制度性成本。前者包括药品、耗材、人力成本的正常上涨。制度性成本是由于制度不合理导致资源错配、行为扭曲而造成的。我国建立全民覆盖的基本医疗保险制度之后医药费用的过快上涨，制度性成本占了相当大的比例。制度性成本加大了医保、患者负担，也间接增加了财政的负担，降低了医保资金和财政资金的使用效率。制度性成本主要由三个方面的机制造成：一是创收压力机制。类似基本建设、大型医用设备购置、离退休人员费用等，由于财政补助不完全到位，迫使公立医院不得不通过医疗服务创收来弥补。二是成本放大机制。即本来可以通过合理确定技术劳务收费弥补成本，却通过物耗加成或加价来弥补成本，比如药品加成、耗材加价、大型设备检查高成本收费等，这种补偿机制具有成本放大的效应，比如药品加成相当于7倍放大效应，耗材加价是20倍，大型检查大概在2~4倍。三是收入挂钩机制。即狭义的逐利机制，就是通过机构结余分配、科室结余提成和服务收费直接挂钩的方式，将医生的收入与医药费用挂钩的机制。此三个机制，特别是成本放大机制与收入挂钩机制叠加发挥作用，推动了药品、耗材、大型检查设备的滥用，导致了医药费用的快速、不合理上涨，以及较为严重的医疗安全质量后果（比如抗菌素滥用）。不合理机制导致的制度性成本，最终都由医保、财政和患者来承担，这就是医保费用和财政支出不断增加，而患者获得感不强的制度原因。而另一方面，则是国内外药品、耗材、大型医用设备的生产、流通企业的畸形发展与繁荣。
要解决上述问题，必须推进补偿机制与薪酬制度两个层面的改革，这里包括三项改革举措：一是财政补助机制改革。财政补助政策要与降低公立医院的创收压力相结合。政府对公立医院的财政补助，从另一方面看，是在对公民负责任。生命比金钱更重要，在市场经济条件下，即便没有财政补助，只要放开控制，公立医院自负盈亏、自主发展完全没有问题，但是社会将因此付出更大的经济代价和社会代价。因此，财政补助不仅是支持措施，更是控制手段。以基本建设、大型医用设备购置为例，由财政投入，则政府可以确定在哪里举办医院，举办什么类型的公立医院，同时通过合理固定成本规模控制医药费用过快上涨。二是医疗服务价格改革。要取消药品加成、耗材加价、大型医用设备高成本定价机制，消除成本放大效应；提高技术劳务项目价格，理顺不同医疗服务项目比价关系，按照相同的成本回收率定价，减少行为扭曲效应。今年政府工作报告要求全国公立医院全面取消药品加成机制，实质就是要“去杠杆”，消除药品加成政策的成本放大效应。三是医生薪酬制度改革。要按照“高水平、不挂钩、透明化”的原则，建立符合医疗行业特点的公立医院医生薪酬制度，从而为医生坚守医德、遵循医学规范、把病人利益放在首位提供制度保障，在此基础上规范医疗行为、提高医疗资源使用效率，实现公共医疗服务最大化或成本最小化。以上两个层面、三项改革到位了，我国医改的主要任务就完成了。
内容转自公众号：MedSci
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