社区慢病管理 试试多学科诊疗

　　新一轮医改实施以来，江苏省苏州市立医院东区积极落实分级诊疗制度的战略决策，医院与所在辖区的4家社区卫生服务中心组建了医疗专业联合体，建立了神经内科、心血管内科、全科医学科、内分泌科、影像科、超声科、药剂科和专科护理等MDT（多学科诊疗）团队，与社区建立起慢病管理有效协作模式。

　　案例1：37岁的王先生既往身体健康，有高血压家族史，近来出现头痛、失眠、易怒等症状，到社区卫生服务站检查，血压高达190110mmHg，经过苏州市立医院东区心血管内科、神经内科、心身医学科及护理部共同参与的MDT专家会诊后，医院立即开通双向转诊绿色通道，收治入院，经降压、舒缓压力等治疗，一周后，王先生的血压得到了控制，回到家门口的社区卫生服务中心随访。

　　苏州市立医院MDT团队主要负责指导和协助社区卫生服务中心开展慢病管理，首先是帮助高危居民及时发现存在的隐患，及时干预，对降低心脑血管疾病发病率有着重要的意义；其次在此过程中，通过带教的方式，提高了社区卫生服务中心医务人员的医疗服务水平，从而得到更多辖区老百姓的认可。

　　具体来说，参与医联体的专家每月针对筛查出的高危人群开展一次专业健康讲座；每月对高危人群开展1次联合门诊，并给予精准筛查推荐方案；带教社区医生，包括门诊和查房，每周1次；医院护理专家给社区护理人员进行业务培训，并进行病房护理带教，每周1次；当社区出现特殊、疑难、紧急病例时，医院MDT团队会随时进行会诊，通过医联体双向转诊平台，建立转诊绿色通道。

　　案例2：70岁的张阿姨，患有高血压、2型糖尿病，BMI指数为27。根据相关病史，张阿姨被评估为脑血管和心脏病高危人群，医联体专家建议她检查颈部血管超声，结果显示，两侧颈总动脉、右侧颈动脉球部易损斑块形成。同时转诊至苏州市立医院东区进行心脏超声检查，发现左心室舒张功能下降，I级松弛性下降，主动脉中度返流，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。苏州市立医院根据其病情，给予了针对性的药物干预，后由医院全科医学科下转至社区卫生服务中心进行综合管理，给予饮食、运动等指导。

　　辖区于2016年年底启动脑卒中高危人群筛查，由苏州市立医院东区神经内科组织，医联体社区项目负责人员参加，共同确定筛查方案，覆盖娄江社区卫生服务中心、白塔社区卫生服务中心、平江路社区卫生服务站、吴门桥社区卫生服务中心共4个医联体社区。筛查分为初筛、精筛、管理、随访四个部分，初筛由医联体社区单位筛选，根据脑卒中八大危险因素，符合三项或者三项以上评定为高危人群；高危人群在社区做颈动脉B超检查，苏州市立医院东区超声科专家和神经内科专家来到社区，根据B超检查结果，确定治疗方案。

　　以娄江社区卫生服务中心为例，已通知筛查对象7600人，通过一张量表面对面筛查7221人，其中脑血管高危人群569人，心脏疾病高危人群986人，合并两种疾病高危人群297人。苏州市立医院东区医联体专家通过有针对性的健康教育，让高危人群了解心脑血管筛查的意义以及高危风险的相关预防知识，每周通过电话预约的方式，安排高危人群分批来社区卫生服务中心医联体专家联合门诊进行精准筛查。其中，脑血管疾病高危人群完成颈部血管超声480人，未见异常仅54人，阳性率高达88.75%，心脏疾病高危人群心脏超声检查正在有序进行。患者双向转诊通道也逐步畅通，目前从娄江社区卫生服务中心向苏州市立医院东区上转176人次，从医院向社区下转33人次。

　　通过MDT团队治疗，在综合医院和社区卫生服务中心之间，建立起慢病管理有效协作模式，既能及时发现和干预高危患者；又能引导患者回到基层康复，不仅让患者获得同质化的医疗，也有效提高了基层医疗卫生服务质量。