国务院国办发[2017]55号文要点之一：强化医保对医院的引导制约作用

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　　从新医改进程推进的角度来看，医保支付方式改革进入倒计时，次均费用控制、总额预算控制、病种费用控制、药品价格控制等混合支付制度改革，逐步深化，重要性被提升到关系整个医改推进成效的高度上，主要目的是要解决三个问题。
1、一是控制医疗费用上涨
　　当前的按项目付费下，刺激医院更多的提供医疗服务，大处方、多检查、过渡治疗增加医院的收入，医保还没有发挥其核算、监管的作用，医保资金使用方式和管理效率不高。新医改国家希望改变目前仅仅通过医保目录以及收费项目来约束医院诊疗行为的局面，根本性地颠覆医院和医生的利益出发点。
2、二是解决“以药补医”状况
　　虽然实行药品零差价制度，药品统一招标制度和两票制，医院失去了对药品利润追求的动力，但是医生依然大量通过药品回扣获得个人价值补偿，“以药补医”状况没有发生根本转变，主要原因是体制性缺陷造成，药品价格的计划管控，药品名称食品药品监督局审批、药价发改委部门定价、卫计委负责药品招标，医保部门按照基本药品目录和非基本药品分类支付结算。随着15年药价放开，医保部门介入药品采购定价，特别是随着民众健康需求无限性与医保基金有限性矛盾的日益突出，医保部门必然化解风险，加大对药品价格的管控，对医院整体支付方式进行改革，医院盈利模式也将随之发生变化，医院需要在医保基金有限的情况下，提高精细化管理水平强化盈利能力，而不是通过处方更多更贵的药品。
3、三是保证医保基金的安全与可持续性
　　一方面，国家在大力加大财政投入，提高筹资水平；另一方面，医保基金实际情况是很多地方是出现串底风险，医保资金明显不足，欠医院医保款而不能及时支付。全民医保制度极大刺激了民众医疗消费，医院达标升级服务能力大幅提高，刺激了医疗费上升。靠政府持续加大医保投入的步伐不会过大，未来医保基金的收入增长更多地将来源于个人缴费的提升，总体基金增长速度将放缓，医保基金的有限性与健康需求的无限性的，与医院收入驱动无限性之间的矛盾将会更加突出，在群众保障水平不断提高的需求下，总额有限的医保基金的使用效率必须提高。那么，通过支付方式的改革来提高公立医院诊疗的合理水平将成为必然。
　　这三大问题实际上都涉及“钱”。医保资金作为医疗保障的主要支付来源，正是这三大医改难题的交汇点和源头，以医保支付方式改革作为切入点必然推进公立医院改革。

　　医保支付方式改革明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式；把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。以医保支付方式改革为切入点，意味着以医保资金控制作为核心，强力推动公立医院改革。  

　　支付方式改革的核心从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，调动起医务人员的自我调节约束性和自我积极性，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。

　　医保支付方式改革得以收效的大前提是医院和医生的诊疗行为发生颠覆性改变，但是医生的劳务价值能否得到体现成为难点和焦点，医保总控费用控制，医院的正常运行和医生的正常利益需求保障机制如何建立，是政府补助还是医保补偿，如果这一点无法得到有效解决，医保支付方式改革的成效很可能就要大打折扣。

　　从医保支付方式改革的角度来说，将会更多的考虑基金的安全性，不会过多的考虑医院的经济性，虽然双方可以协商谈判，在谈判地位不对等的条件下，医院被迫接受不公平性条款，医院将会把风险转嫁到患者身上，造成群众的不满，达不到医改的目的。

1、医保基金支付按照预付费改革

　　医保部门根据医保基金规模，制定医保基金支付结算办法，按照量入为出的原则，为保民购买基本医疗服务，由目前的按照项目付费，刺激医院多提供医疗服务获得收入，探索按照预算总额付费的办法，鼓励医院在定额预算支付范围内，通过精细化管理获得合理效益。

2、医保部门参与制定医疗服务价格

　　改革目前发改委一家管控医疗服务价格，医保部门作为购买服务的大买主，应该具有对医疗服务定价的议价权，不是发改委一家说了算，医保部门介入医疗服务价格的制定和管控，医院进入医疗收费价格的制定中，增加医疗服务价格的合理性。

3、医保部门引领参与药品竞价招标

　　医保部门作为药品的最大购买者，代表广大保民应该参与药品招标工作，改革目前的药品集中指标制度，实行药品竞价平台制度，自动形成药品平均价格，平台作为进入医保报销药品的门槛，按照药品的平均价格，制定医保支付药品的最高零售价，竞价平台不替代医院的采购权，鼓励医院直接采购低于最高零售价的药品，获得合理的药品收益。

　　人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出：要积极参与医药和医疗服务价格改革，制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制，促进医疗机构主动降低采购价格，推动医药产业发展和技术创新；要探索建立医保用药准入和询价新机制，发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用；要推动药品流通体制改革，促进医药分开，探索医疗服务和药品分别支付，从体制机制上消除公立医院以药养医的痼疾。

　　药品统一采购，医保部门以前不参与其中，大部分由卫生主管部门负责执行，医保基金支付药品费用压力倍增，为了基金安全主动介入降低药品虚高定价及压缩药品回扣，特别是探索医疗服务和药品分别支付，有可能为医药分家提供政策支撑。

　　医保部门作为医疗服务的最大购买者，基金支付政策直接影响医院的改革，通过医保部门主导引领医改，有效激活公立医院改革，公立医院为了生存与发展必须适应医保改革。

　　因此，医保付费方式改革看来是一个简单的问题，其实是牵一发而动全身，是一个系统性工程，关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革。无论如何，医保支付制度改革，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的精细化经营之路。

　　《意见》指出：强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

　　要完善医保医师制度，建立医保医师库，推行医保医师约谈工作机制，加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。要适应信息化发展，大力挖掘和利用医保大数据，全面推广医保智能监控，强化医保经办机构能力建设，提升医保管理服务水平。

　　医保医师制度，有可能要持证上岗，通过智能审核管控系统，强化了对医务人员医疗服务行为的监管，让医院更加头痛。

　　医保基金的有限性，同时更是重大的民生，决定了政府必须充分发挥作用，医保的引领，决定了医院的“钱袋子”，是大部分收入来源，更多的是必须适应，倒逼医院精细化医疗收入管控，否则医保欠费、扣款现象逼得医院喘不过气，导致增收不增效，经济压力丛生。