阿拉善盟医疗保险管理中心
关于城乡居民基本医疗保险终末期肾病透析实施单病种定额补偿的通知
各旗（区）医保经办机构：
为规范医疗机构诊疗行为，控制医药费用不合理增长，减轻患重大疾病城乡居民基本医疗保险参保人员医疗费用负担，针对终末期肾病患者的医疗救治实际，确定对城乡居民参保人员终末期肾病透析实行单病种定额补偿。现就有关事项通知如下：
一、基本要求
（一）确定病种，定额费用。终末期肾病病程长、危害程度深，治疗费用高，容易导致贫困。通过实施临床路径管理，锁定费用，实行按病种定额付费，切实减轻重大疾病患者就医负担；
（二）共同负担，合理保障。终末期肾病医疗费用由城乡居民基本医疗保险、民政等有关部门相关医疗救助基金与患者个人合理分担，有效提高重大疾病医疗保障水平；
（三）定点救治，确保质量。选择服务能力强、诊治条件好、费用低的二、三级医院作为定点救治医院，实行门诊或住院治疗，保证医疗安全和医疗质量。
二、救治机构及补偿标准
我盟城乡居民参保人员终末期肾病透析，由具备相应治疗条件和技术能力的盟中心医院承担。
补偿标准：终末期肾病透析采用单病种定额补偿办法，定额标准（不含自负部分）为：4000元/月。
三、补偿范围及支付
（一）同时符合以下条件的患者，列入补偿范围。
1.患者须为城乡居民基本医疗保险参保人员；
2.患者疾病诊断及主要治疗方法须同时符合本方案规定的疾病范围；
3.患者须在符合救治条件的协议定点救治医院救治；
4.患者按规定治疗方法治疗所发生的医药费用。
（二）以下医药费用，不列入补偿范围。
1.患者在不符合救治条件的医疗机构或不在定点救治医院治疗的，不列入付费范围，按城乡居民基本医疗保险统筹地区原补偿方案进行补偿；
2.在一个参保年度内，患者因非规定的重大疾病再次住院发生的医药费用，按城乡居民基本医疗保险统筹地区原补偿方案进行补偿；
3.主要费用已由其他项目予以减免的患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按城乡居民基本医疗保险统筹地区原补偿方案进行补偿。
（三）费用支付。
1、城乡居民基本医疗保险对终末期肾病患者的定额补偿，不计入患者当年城乡居民基本医疗保险封顶线计算基数；
2、因自动出院、转院、死亡等特殊原因或患者中途退出治疗的。按实际发生的医药费用，城乡居民基本医疗保险按80%比例支付；
3、按照卫生事业发展和医药费用调整幅度，补偿标准将适时进行调整。
四、住院与结算流程
（一）确定诊断
终末期肾病患者必须在旗县级及以上医疗机构确定诊断并出具诊断证明。
（二）救治手续
1.患者或代办人（监护人）携带诊断证明、身份证，到参保地所在旗（区）医保经办机构领取并填写《重大疾病保障申请表》（见附件），申请表一式四份，由盟医保中心、参保地所在旗（区）医保经办机构、定点救治医院医保办（患者办理救治手续时交医院医保办）、患者本人留存；
2.患者携带身份证（或户口簿）、《重大疾病保障申请表》等到定点救治医院就诊，定点救治医院按规定审查患者参保身份，开具入院（或门诊救治）通知单，标注“城乡居民重大疾病”，进行跟踪救治管理。
（三）患者在定点救治医院办理定点救治手续时，按规定交自负费用。
（四）费用结算。患者在定点救治医院发生的救治医药费用，由医院先垫付。每月10日统一结算。
（五）患者下一参保年度需继续治疗的，由旗（区）医保经办机构审查备案。
（六）本《通知》自印发之日起开始实施。
附件：《阿拉善盟城乡居民基本医疗保险重大疾病保障申请表》
2017年6月1日
