关注公立医院控费：勒住“烈马”要对症下药

　　“2017年，全国公立医院医疗费用平均增长幅度必须控制在10%以下”，这是国务院明确下达的硬指标。转眼时间过半，为了勒住医疗费用过快上涨这匹“烈马”，各地都在积极探索解决之道。

　　■公开费用指标是一剂猛药

　　在陕西省山阳县卫生计生局副局长徐毓才看来，监测费用上涨过快的指标，然后对症下药，是一条控费的捷径。事实上，在具体落实控费任务时，建立公立医院医疗费用监测体系已成为各地公认的有效工具。

　　在全国率先建立公立医院医疗费用监测系统的辽宁省，除明确医疗费用重点监测指标体系外，还于2016年建立了省、市、县三级医疗费用重点指标监测和发布制度。辽宁省卫生计生委主任王大南介绍，该省明确了重点监测并需要定期向社会发布的有8个指标，其中公立医院医疗费用增长指标反映费用总体增长情况；门诊病人、住院病人次均医药费用及增幅反映病人费用负担增长水平；住院收入占医疗收入比重和人数住院率反映医院合理诊疗情况；百元医疗收入消耗的卫生材料费用反映卫生材料消耗程度和医院管理水平；药占比反映医院药品费用水平和收入结构；平均住院日反映医院对住院患者的服务效率。

　　病种绩效分析是上海申康医院发展中心开展的有益探索。该中心主任陈建平介绍，申康中心遴选体现三级医院功能定位、发病率高、费用比重大、诊断明确、治疗或处置方式较为一致的病种，开展病种绩效分析，每季度向医院公布病种绩效情况。目前，开展分析的病种已逐步增加到40个，涵盖16个临床专科，占住院业务量的20%和住院医疗费用的34%；公布的绩效指标包括病例数、费用、费用结构和平均住院日等。

　　记者梳理发现，在监测重点的选取上，各地虽有所侧重，但基本都指向物耗性收入。青海省全面落实处方点评制度，对辅助性、营养性等高价药品列出具体清单，实施重点监控。安徽省则针对物耗性医疗费用的不合理增长，在全省层面加强住院“次均三费”（药品费、检查化验费、材料费）的监管。

　　安徽省卫生计生委主任于德志介绍，该省新农合管理部门将同级同类定点医疗机构住院次均“三费”水平、结构和涨幅变化等数据每季度定期进行对比分析、排名通报。更为关键的是，该省明确规定按项目付费病例的“三费”涨幅，要求2017年以后，省市级医院新农合按项目付费住院病历次均“三费”同比涨幅标准控制在5%以下，县域内医疗机构控制在6%以下。省市级医院“三费”数据直接从新农合信息系统省级平台抓取，由省农村合作医疗管理办公室集中公布。一旦省市级医院“三费”同比涨幅超过5%，超出部分的“三费”费用，新农合基金将按比例不予支付。

　　■用奖惩机制触动掌舵人

　　要让控费对医疗机构真正产生触动，与奖惩挂钩是必不可少的一环。徐毓才坦言，若没有奖惩机制的跟进，监测结果对于医疗机构而言就是一串数字，落后者充其量是丢了面子，只有拿出实实在在的奖惩措施，不达标的医院才能知耻而进。

　　各地普遍的做法是，将费用控制情况作为公立医院等级评审准入、新增床位审批和大型医用设备配置等的重要依据。各地还纷纷把奖惩机制的发力点瞄准医院发展的掌舵人，将控费效果纳入对所属公立医院院长年度绩效考核和任期考核范围，并不断提高控费指申康中心自2006年起将费用控制纳入院长绩效考核。由23项定量指标和2项定性指标构成的绩效考核指标体系，将市级医院置于同一平台进行比较，每年评估院长的管理业绩，将绩效考核结果作为院长年度绩效奖惩、选拔任用、评优评先的重要依据，同时也作为医院工资总额预算增长、政府财政投入的重要依据。在院长绩效考核的定量指标中，病人满意度、医疗质量、费用控制3项指标占考核总分的50%，直接左右考核结果。

　　奖惩机制的正面激励作用同样不能忽视，好政策就是不能让听话的医院和医生吃亏。为此，安徽省启动公立医院专项绩效考核奖励工作，重点对合理用药、合理检查、合理使用耗材等达到绩效目标的科室和人员进行奖励。

　　“要让奖惩机制落地，在对医疗卫生机构控费效果进行考核时，必须要明确相关部门的责任，形成政策合力。”国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员张毓辉强调，人社部门要发挥医保支付制度对公立医院的调控作用，财政部门要完善投入政策，对改革进展慢、年度任务没有完成的地区和机构，相应核减当年补助资金，对改革进展情况比较好的地区给予奖励，从资金的安排、分配、使用以及追踪问效各个环节建立起覆盖医改资金运行全过程的、长效的监管机制。

　　■医疗机构要学会“自我革命”

　　除了外部施压，强化医疗机构内控也是实现控费目标的必经之路。加强预算约束，强化公立医院成本核算，提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出，正在成为医院管理者的努力方向。

　　今年3月，北京医药分开综合改革方案发布同时，专门出台了北京市公立医院提质增效控费关键绩效指标管理方案，设定了11个关键绩效指标，让公立医院从多个侧面“自我革命”。2012年就试点医药分开改革的首都医科大学附属北京朝阳医院在费用控制方面很有发言权，该院理事长封国生表示，近年来，该院始终坚持在合理治疗、用药，提高医疗质量、效率等方面下功夫，同时强化成本管控，设立了诸如住院病人药占比等监测指标。他强调，拿出漂亮的指标还远远不够，必须让临床用药真正合理合规。

　　浙江省东阳市人民医院院长应争先认为，只有严控药占比和耗材占比，才能把成本控下来，抑制医药费用不合理增长。“作为院长，要把住药品耗材的入门关、采购关，尽可能地不让价格虚高的产品进入医院，尽可能地增加国产耗材和医疗器械的使用比例。”应争先说，医院要在内部考核中强化“红线意识”，一旦科室药占比、材料占比超标，或者次均费用控制没有达标，就要受到相应处罚。安徽省蚌埠三院院长郭政新表示，具体到科室层面，规范支出很关键，一定要强化科室成本核算，压缩非医疗性支出，从制度层面引导科室重视可控成本管理。

　　多位专家表示，医疗机构推行临床路径，有利于规范诊疗行为，在控费的同时保证质量安全。作为全国第一批试点临床路径的医院，浙江台州恩泽医疗中心实现了连续3年门诊费用增长幅度低于5%、住院费用增长幅度低于3%。该中心主任陈海啸说，中心在国内率先推行临床路径患者版本，将医生每一个诊疗“规定动作”透明化，对整个住院流程中的主要诊疗活动进行监控与管理，并于去年将这项工作电子化，患者可以直接下载“住院管家”查询自己的诊治流程，既管住了医生，也让患者更明白。他同时强调，推行临床路径应该在以病人为中心的前提下，兼顾费用控制与医疗质量，不能为了省钱而省钱。