为有效解决困难群众看不起病、因病致贫、因病返贫的问题，河南省焦作市结合精准扶贫，积极探索困难群众的大病补充医疗保险试点工作，并取得了阶段性成效。
作者 | 黄丽
来源 | 中国县域卫生
大病补充医疗保险制度（以下简称大病补充保险）是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对困难群众的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度，是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。
“这项制度设计，在国内尚无先例可循，是河南对全民医保体系的一项重大制度性创新与探索，进一步筑牢、织密了社会医疗保障网。”河南省医改办专职副主任张若石表示。
2014年以来，河南省政府在焦作市启动困难群众大病补充医疗保险试点，积极探索大病补充保险与精准扶贫的制度性结合、全民医保体系的制度性完善，初步探索出了一条发挥政府作用、利用商业保险功能、解决困难群众因病致贫问题的路子。
建立困难群众大病补充保险制度，对减轻困难群众大病医疗费用负担，进一步发挥医疗保障托底保障功能具有重要意义。
给困难群众“特惠”
数据统计显示，在贫困人口中，因病致贫、因病返贫的高达42%，是贫困人口脱贫的最大制约。困难群众收入低，即使他们都参加了城乡居民基本医保，但医保支付比例有限，而且很多医疗费用难以纳入医保，有时高额的医疗费用仍然是导致他们陷入贫困、加剧贫困的主要原因。
焦作市为有效解决困难群众看不起病，因病致贫、返贫问题，坚持“以人为本，保障最需”的原则，开展困难群众大病大病补充保险，作为基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、疾病应急救助等医疗保障制度的有益补充。
其中，基本医保、城乡居民大病保险是“普惠制”，是针对包括困难群众在内的所有城乡居民的基本医疗保障；而大病补充保险是“特惠制”，是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障，重点解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题。
据了解，困难群众大病补充保险制度建立以后，焦作市精准确定保障对象，将具有焦作市户口，参加城镇居民医保和新农合的困难群众且符合：城乡最低生活保障对象；城市“三无”人员和农村五保供养对象；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员三类条件之一的，纳入大病补充保险保障对象，为贫困人口建立起制度化、常态化、可持续的医疗保障制度。
“通过开展这项工作，着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，使贫困人口敢看病、能治病、治好病，也有效解决了贫困人口‘因病致贫和因病返贫’难题，也为河南省接下来在实现脱贫攻坚的目标任务上打下良好的基础。”张若石说。
科学设立赔付标准
焦作市坚持“政府财力可承受、资金保障可持续”原则。即困难群众大病补充保险的保障水平与经济社会发展水平、财政承受能力、困难群众担负能力相适应，坚持合理测算，稳妥起步，规范运作，持续实施。
2016年，按照100元/年/人的筹资标准，由市、县（市、区）财政按3:7的比例承担，以后根据财政收入增速、保险赔付水平、医疗费用增长率等指标，动态调整年度筹资标准。
坚持“收支平衡、保本微利”原则。对商业保险机构盈利率提出明确要求和办法，建立健全风险共担机制、动态调整机制和医疗费用控制机制，合理控制保险盈利率，充分发挥保险基金的运行效益。
同时，商业保险要不断提升服务能力和水平，提供“一站式”即时结算服务，使困难群众能够及时、便捷地得到补偿。
另外，焦作市在实施大病补充保险制度上，科学设立赔付标准，合理制定大病补充保险理赔起付线、分段赔付比例及封顶线，原则上医疗费用越高赔付比例越高。根据运行情况对赔付标准进行动态调整，确保困难群众住院大病患者实际自付医疗费用占医疗总费用的比例降低，大病医疗负担明显减轻。
据统计，2014年，焦作市困难群众住院医疗的合规费用在1万元以下的占87.9%，绝大部分达不到城乡居民大病保险报销的起付线。
因此，焦作市将大病补充保险的赔付起付线定为3000元，困难群众经基本医保报销后，合规医疗费用超过3000元但达不到城乡居民大病保险报销范围的，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策赔付。
河南省医改办综合组处长赵丽娟介绍，考虑到困难群众人均年收入大部分都在3000元以下，目前大病补充保险的起付线暂按困难群众人均年收入3000元的标准设定。“如果说一次看病没有达到起付线标准，可以累计到年终一次性报销。”
此外，“合理控制医疗费用”是整体制度设计中的重要一环。必须做到严格实行“基层首诊、双向转诊”分级诊疗制度，按照基层医疗卫生机构——二级医院-三级医院的顺序逐级转诊；开展签约服务，优先将困难群众纳入签约服务范围，并将困难群众签约率和服务质量纳入考核内容；严格控制不合理医疗费用，规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担，且不计入大病补充保险报销范围。
大病补充保险显成效
焦作市大病补充保险的实施，有效减轻了群众的就医负担。据统计从2014年起，省政府在焦作启动困难群众大病补充保险试点后，从人保健康提供的数据中显示，试点3年来，已累计完成赔付1.98万人次，赔付困难群众医疗费用1730多万元，经过多层次保障，一些高额医疗费用患者个人合规医疗费用负担比例可降至10%左右，困难群众疾病经济负担明显减轻。
其次，促进了政府主导与市场机制的有机结合。焦作市通过政府购买服务的方式开展大病补充保险工作，实行“政府主导、商业运作、管办分开、政事分开”。这种机制创新，使得政府部门摆脱具体的事务性工作，进而集中精力制定完善政策和加强行业监管，初步形成了政府监管，审计部门审计，保监局业务监管，保险公司具体运作高效、透明的运行机制。
最后是曾强了对医疗行为和医疗费用的管控。商业保险公司具有严格的商业化管理模式和丰富的健康险理赔经验，患者在入院时需核对参保人员信息，在住院中进行医疗巡查，在结算时进行逐项核查费用，并定期抽查复核病历。通过对患者住院的全过程监管，有效的防范了风险，不合理医疗费用得到了控制，最终确保了医保资金的支出安全。
如今，这条解决困难群众因病致贫的路子正式在河南省全面推开，这也是2017年度河南省十大重点民生实事之首。而河南省困难群众大病补充保险的起付线依旧是3000元，但报销比例却在逐级提高，3000～5000元（含5000元）部分按30%的比例报销；5000～10000元（含10000元）部分按40%的比例报销；10000～15000元（含15000元）部分按50%的比例报销；15000～50000元（含50000元）部分按80%的比例报销，50000元以上按90%的比例报销，更是不设封顶线。
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