2017年3月12日，宁夏回族自治区银川市，来自宁夏医科大学总医院的专家在宁夏互联网医院为宁夏偏远山区的群众进行远程会诊。（视觉中国/图）
互联网医疗平台正越来越多，但监管政策却悬而未决。摆在它们面前的，除了牌照问题，还有在趋严的监管尺度下如何选择模式的难题。
近日，河南省栾川县陶湾镇一位村民给张进生寄来一封感谢信。张进生是深圳友德医科技有限公司（以下简称“友德医”）副总经理，专注远程医疗。
这位村民刚刚30岁，体重就达到了90公斤，血压在150／120位置居高不下。2017年3月，友德医接诊点开进村里，借助互联网技术，这位村民在离家不远的社区诊所就可以得到省城专家的定期诊疗。
像友德医这样的互联网医院正越来越多，2016年11月发布的《中国互联网医疗发展报告（2016）》显示，2014年中国互联网医疗市场规模达114亿元，2015年市场规模已达157.3亿元，增长率为37.98%，其中移动医疗市场规模达42.7亿元，增长率为44.7%。
“互联网医院，解决了资源不匹配的问题。”张进生对南方周末记者表示，互联网技术原本可以做到更好。从技术层面讲，完全可以做到患者坐在家中，远程接受治疗，这样一来对一些行动不便的患者更为方便。
但是，他们却选择了成本相对较高、把接诊点下沉到社区的发展路径，坚持患者在“医疗机构”当中进行诊断行为，通过收取一定诊疗费以及药品抽
成的方式，与基层诊所、药店合作。这样一来，虽然牺牲了患者的便捷度，但是却降低了很多“风险”。
这其中就包括政策风险。两个多月前，网络空间流传出一份《关于征求互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）和关于推进互联网医疗服务发展的意见》（以下简称《征求意见稿》），就在互联网医疗界掀起轩然大波。
《征求意见稿》提到，国家对互联网诊疗活动实行严格准入管理，开展互联网诊疗活动的医疗机构，“不得使用互联网医院、云医院、网络医院等名称”。
其中，争议最激烈的一个条目界定了互联网诊疗活动的范围，称只有“医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗机构提供的慢性病签约服务”才能进行互联网诊疗活动，其他形式的互联网诊疗活动“不得开展”。若照此意见实施，患者在家中接受互联网诊断的行为将被禁止。
“如果真这样，那就没得玩了。”互联网医疗平台丁香园公关总监陈磊对南方周末记者说。
据澎湃新闻5月11日报道，国家卫计委相关工作人员针对网络流传的《征求意见稿》给出回应称，“这个文件目前还没有公开发布，还只是征求意见稿，以后肯定会有变化。”
“神州模式”与“优步模式”
当时，《征求意见稿》刚一流传到网络空间，就在互联网医疗行业炸开了锅。“微信群里都在讨论，正热火朝天发展着呢，忽然来了这么一下。”友德医策划总监宋忠雷说，当天晚上，他们几个管理层聚在一起，反复研究政策走向。之后，张进生还带着他们的医生专程跑去北京，找专家、熟人了解虚实。
研究很久他们发现，尽管有很多条条框框，但若新规真要施行开来，反而对他们有利。因为这一条规定实际上是表示，互联网医疗诊断行为只能发生在机构与机构之间。而一直以来，友德医一直在致力于开拓基层医疗诊断点。
“广东省差不多都有覆盖，现在慢慢走出省外去。”张进生向南方周末记者介绍，市面上不同公司运营模式不一，而他们原本就是医院业务的延伸，各种牌照、资质天然依托于医院，所以有着很强的医院基因，从一开始走的就是在基层的诊所、药店设立诊疗点的路径，由医院的医生专职在线诊疗，患者在基层诊疗点就诊。“诊疗点、药店是我们的直接客户，患者不是。”
政策变动带来的风险，会给不同运营模式带来冲击。丁香园公关总监陈磊对南方周末记者说，目前市面上的互联网医院平台，主要分为两种模式，一种类似于友德医那样依托于医院，医生为原有职工，医疗资源自持模式；
另外一种是主要负责建立平台，患者在平台挂出求诊订单，注册医生可以像网约车抢单一样，接单看病。
前者类似于自办车队的神州专车模式，而后者则接近于共享形态的优步模式。
相对而言，“自持”模式稳扎稳打，本质上是医院的延伸，但是，囿于地域限制，就诊点覆盖不到的地方，则无法展开医疗服务，再加上实体医院运作效率的羁绊，业务规模有限，难以培育成为全国性的大平台。
优步模式更为普遍，突破了空间限制，也是较多平台采取的模式，但他们面临诊疗资质的问题。而只有拥有牌照的机构，才可以展开诊断行为。
在2017年5月举办的“2017第十三届中国健康产业高峰论坛”上，国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉把互联网医疗分为查询、咨询、挂号、支付为主的非核心业务，以及看病、开药为主的核心业务。
他表示，涉及医疗核心的诊疗业务，“一定要强调医疗机构和医务人员的资质问题”。
“B2C” 还是“B2B”
广东景联信息科技有限公司（以下简称“景联科技”）董事杨晨对南方周末记者表示，利益冲突以及风险控制两个因素，使得互联网医疗行业发展障碍重重。
景联科技2011年成立于广州，已取得互联网医院牌照、医药公司牌照、互联网药品信息服务牌照。其采用的是优步抢单模式，对政策变动更为敏感。
他举例说，孕妇对于怀孕期间出现的一些状况，更多的是在生病和不舒服之间的一种需求。这种情况完全可以通过远程医疗去了解监测信息，根据信息给出建议。“也许第三方机构会比医疗机构做得还好，因为它的服务好，会更升级，甚至可以上门。”
杨晨告诉南方周末记者，目前公立医疗机构是主要的医疗服务体系，上文所述的远程诊断，会分流走很多医院的患者，对既有医疗服务市场形成一波冲击，这实际上触动了既得利益者的奶酪。
当然，医疗监管部门有意识地把在互联网上收费的咨询、诊断、会诊，都叫做互联网医疗，纳入监管范围，也是出于对患者医疗安全的考虑。
跨过前期咨询服务，到了导医阶段，仍然存在监管风险。“这个赚钱就变成黄牛党了。”杨晨说。
再往下发展的求医阶段，情况更为复杂。
患者生病后，大多会选择到医院排队就诊，但是一些常见病、慢性病的患者对病情比较了解，只是需要一个医生指导其抓药即可。但是如果没有处方，无法在药店买到处方药。这是出于医药安全的角度出发，所做的一个合理规定。
这就催生了较大的需求。“这时候如果是线上有处方权的医疗机构在线上进行服务，对于患者就很方便。”他说。
核心业务的资质问题，比较集中体现在是否拥有“处方权”。“现在几个大的平台都有牌照了，但是整体上还是管理很严格。”丁香园公关总监陈磊说，机构如果没有处方权，医生最多可以建议患者吃什么药，但是开不了药方，没有药方患者无法购买到处方药。
他说，没有取得牌照的机构，以后再申请医疗资质的难度会加大很多。已经取得资质的机构，行为也将受到更大的约束。
换言之，互联网医院监管的第一步，是对处方权的管理。对于取得处方权的优步式平台而言，患者通过互联网诊断之后，互联网医生直接开出电子处方，传递至第三方医药平台，医药平台即可根据处方向患者配送药物。
这就又涉及另外两个问题。医药对温度、湿度等环境要求较高，配送机构是否需要特别监管，或者设立准入门槛？以及，患者在家中看病是否符合监管要求？
“以前就发生过医生下班之后，在家里看病出问题的案例，赔了很多钱。”友德医副总经理张进生说。
对于神州模式的互联网医院而言，诊疗行为发生在机构与机构之间，政策风险相对减低很多，但仍然存在不确定性。他们设立的诊疗点，除了村、社区卫生站之外，有一定数量的机构设立在药店之内，医院开出处方，直接在药店抓药。但是，药店属不属于严格意义上的医疗机构，也处于模糊地带。
《征求意见稿》最大的争议点在于，诊疗行为必须发生在机构与机构（B2B）之间，还是机构与个人（B2C）之间也可以发生诊疗行为？
症结还在于“医改”
“整个医疗体系很大的症结就是医生的不自由。”华东师范大学社会学系教师姚泽麟对南方周末记者说，医生被束缚在公立医院内，导致医生作为整个医疗系统当中最宝贵的资源要素，没法得到合理的配置。姚泽麟长期研究医改课题。
他认为，这一基本医疗机制不能改变的话，医生没能从公立医院的束缚中解脱，即使加入互联网医疗，也是作为兼职来做，不能全心全意投入。“他的主业还是在公立医院里面，而且会对他去参与互联网医疗带来一些约束和限制，甚至直接的障碍。”
若按照《征求意见稿》新规严格执行，如果友德医的诊疗点覆盖不到河南省栾川县陶湾镇，那么患有高血压的村民，就无法享受到互联网医疗服务，要想诊疗自己的疾病，仍须定期到大城市的医院排队、挂号。
陈磊认为，互联网医疗的意义在于，打破区域医疗资源的不平衡，基层的医疗基础本来就薄弱，如若互联网医疗行为仍只发生在医疗机构与医疗机构之间，那么便失去了互联网医疗的意义。
杨晨关心的则是另一个问题——互联网医疗将来能否纳入医保。
他表示，医疗服务、医疗费用最大的支付方还是医保，目前阶段互联网医疗还没被纳入医保。这也意味着，需要通过社保支付医疗费用的患者，会主动放弃互联网医疗服务。这严重削弱了互联网医疗的市场份额。
这是一个更为复杂的监管困境。互联网是扁平化的业务模式，面向全国开展服务，但是医保却与地级市绑定，在全国有几百个独立核算单位，各地经济社会发展不平衡，享受到的医保政策也千差万别。
“比如在上海这个可以报80%，在广州可以报70%，可能在甘肃就不能报，各个地方的财政收入情况不一样，政策也是不一样的。”杨晨认为，互联网医疗纳入医保还有更漫长的路要走。
不过，变化已经在银川发生了。从2017年3月19日起，银川市民在好大夫在线银川智慧互联网医院看病，不仅可以用医保个人账户支付，而且纳入门诊统筹，按比例进行报销。此举在全国范围内尚属首次。
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