纽约时报 | 美国的癌症难题:太多的药物试验,太少的患者!

药时代/DrugSNS

随着免疫疗法和个性化医学这两种革命性治疗策略的到来,癌症研究人员发现了新的希望,同时也发现了医学研究中前所未有的问题。

太多的临床试验,太多的实验性癌症药物,没有足够的患者来测试它们。

造成这个僵局的原因部分来自于研发公司希望将有利可图的新型癌症药物快速推向市场,扎堆进行临床试验;部分则是由于这些疗法的性质,这些疗法可以是非常有效的,但只是针对为数不多的特定的患者。

7月份,FDA专家小组建议批准一项开创性的新型白血病疗法,一种免疫疗法。众多公司正在争先恐后地开发基于免疫系统本身来攻击癌症的药物。

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许多进行临床试验的在研药物都非常相似。然而,每个药物公司都希望开发拥有自主知识产权的”新版本“,如果得到FDA的批准,那就大发特发了。

因此,1000多个免疫疗法试验正在进行中,数量还在不断增加。生物技术公司Genentech的副总裁Daniel陈博士说:“很难想象我们可以支持1000多项临床研究。”

在《自然》杂志的评论中,陈博士和Ira Mellman,该公司的另一位副总裁写道,这些激增的试验“超越了我们在理解基础科学方面的进步”。

纪念斯隆凯特琳癌症中心的健康政策和成果中心主任Peter Bach博士说:“我认为有很多华而不实的药品上市。我们正在浪费我们最珍贵的资源——病人。”

黑色素瘤为例:美国北卡罗来纳大学Lineberger综合癌症中心主任Norman Sharpless博士最近任命为美国国家癌症研究所所长,他介绍说,美国每年有85,000多例病例。大多数黑素瘤通过手术被治愈,约有10,000名患者疾病复发,可能成为实验性疗法临床试验的候选者。但几乎所有这些患者都将被学术医疗中心以外的医生治疗,他们不是临床试验网络的一部分,因此不给患者提供实验性治疗。因此,药物研发公司必须在提供临床试验的中心竞争为数不多的患有复发性黑素瘤的患者。结果就是:许多研发公司使出九牛二虎之力找到足够的患者来确定药物是否真正有效,如果有效的话,针对哪些人。

而这些互相竞争的药物往往并没有太大的不同。

FDA肿瘤学中心主任Richard Pazdur博士指出,攻击称为PD-1的蛋白质的免疫治疗药物已被批准用于治疗肺癌、肾细胞癌、膀胱癌和霍奇金病。然而,许多制药公司想要有自己的抗PD-1。 公司希望将免疫治疗药物与其它癌症药物结合起来增加效果,许多人不希望依赖竞争对手的抗PD-1药物与自己的药物进行组合。因此,在新的试验中,另外一些抗PD-1药物正在针对相同的癌症进行全面的试验——这是一项涉及数十亿美元极端的me-too商业战略。

我们地球到底需要多少PD-1抗体?” 默沙东公司高级副总裁Roy Baynes博士问道。默沙东公司在2014年获得了其首例PD-1药物的批准。

免疫疗法试验已经快速增长,主要的医疗中心拒绝向他们提供病人。耶鲁癌症中心被要求参加很多的免疫疗法试验,但他们实际上只参与了不到10%。

中心的医学肿瘤学主任罗伊·赫伯斯特博士说,问题是许多试验从科学的角度来看是无趣的。他表示,发起这些试验的公司并没有针对新的科研问题,只是试图得到FDA批准的属于自己的专有药品。

如果寻求免疫治疗试验的患者的竞争是有挑战性的,那么寻找另一种新型癌症疗法的患者几乎是不可能的。

这些药物攻击肿瘤生长和发育所需的突变,即所谓的靶向治疗。这个想法是肿瘤可能依赖于某些基因突变,阻断这些突变,肿瘤会死亡。

问题是这些突变可能非常罕见。大多数携带突变的癌症患者对此一无所知;要找到它们,必须对大批癌症患者的肿瘤进行基因测试。

这非常昂贵:基因测序费用约为5,000美元,保险公司很少支付。在学术中心以外接受治疗的大多数癌症患者的肿瘤没有被基因测序。

那么如果你是一家公司,开发的药物出奇的有效,但只有针对少数患者,那该怎么办?

您可能被迫在世界范围内进行患者搜索,而这可能需要几年的时间。

为了测试治疗肺癌复方药物,葛兰素史克(GlaxoSmithKline)在美国、日本、韩国和欧洲进行了长达13个月的搜索,只是为了找出59例具有共同的罕见突变的患者。

辉瑞公司花了三年的时间,找出了50例患有ROS1罕见突变的肺癌患者,这种突变仅在1%的患者中被发现。

辉瑞公司高级副总裁Mace Rothenberg博士说:“像这样的患者搜索的临床试验需要勇气。”

FDA在合格患者数目非常有限的情况下并没有坚持靶向疗法的对照组必须规模大是非常有帮助的。

相反,FDA正在寻找具有如此强大的效果因而疗效不成问题的药物,当所有证据表明这些患者会死亡,而这些药物使得患者的症状得到缓解。

Sharpless医生说:“不久之前,我们曾经有过不少试验,治疗组有700名患者。 现在几乎无法做到。”

今天,“试验可以只有8名患者。”

为了试验靶向仅在1%的癌症患者中被发现的突变的肿瘤药物,纪念斯隆凯特琳癌症中心的研究人员联系大多数患者接受治疗的非学术医疗中心寻找患者,愿意支付基因测序的大部分费用。

67岁的布鲁斯·芬斯特马赫先生是住在宾夕法尼亚州Allentown的一名退休的长途卡车司机,携带罕见的突变,而这正是药物研发公司Loxo Oncology一直在寻找的。

芬斯特马赫先生一直在为他的黑色素瘤接受免疫治疗,但是药物已经不起作用了,他的癌症再次蔓延。Lehigh Valley健康网络的肿瘤学家Suresh Nair博士说,发现自己携带那个突变对于患者而言就像中了大奖。

实验药物似乎正在为芬斯特马赫先生起效。但是,由于这么少的患者才有可能对药物有响应的肿瘤,肿瘤学家想知道他们将如何找到这些患者。

这值得么? 甚至有可能吗?

纪念斯隆凯特琳癌症中心早期药物开发处处长David Hyman博士说:“如果我的家人患有癌症,我会坚持进行这种测试的。但是我不知道社会说‘我们不能错过这些人’的比例有多大。”

纪念斯隆凯特琳中心的Bach博士说数量有限的患者参加的试验可能是危险的。研究的规模越小,持续时间越短,试验中看起来像是积极的效果可能只是偶然的几率就越大。

俄勒冈州健康与科学大学的肿瘤学家Vinay Prasad博士说,一些新的癌症药物已经取得了令人印象深刻的成果,其有效性是毫无疑问的。但是,没有控制组而获批的药物没有提供如此惊人的益处的情况也发生,而其它药物显着地减慢了肿瘤的生长,但没有延长患者的寿命。

Fred Hutchinson癌症研究中心的肿瘤学家Scott Ramsey博士说,微小型临床研究可能会错过严重的副作用。

Ramsey博士担心新药高昂的费用,包括病人的自付费用。病人可能会希望新的癌症药物上市,但是由于高药价,这些药物到底能否帮助到患者还是一个问号

最后,本文以一个问题结束。欢迎朋友们各抒己见,献计献策!

美国临床试验急需患者。患者哪里来?

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参考资料及重要声明:

* A Cancer Conundrum: Too Many Drug Trials, Too Few Patients(作者:GINA KOLATA

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