第一章 总则
第一条 为进一步加强参保人员异地就医管理，方便长期异地居住人员医疗费用结算，根据人力资源社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）、《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）、人社部办公厅《关于进一步加强基本医疗保险异地就医监管的通知》（人社厅函[2016]488号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称异地就医是指参保人员在参保地统筹地区以外的就医购药行为，适用于我市城镇职工、城乡居民参保人员在市外就医和市外参保人员在我市就医的管理。
第三条 跨省异地联网医疗机构就医直接结算按照“目录互认参保地待遇、就医地结算、就医地监管、省对省清算”原则，实行全国统一组织，省、市（州）协同管理。省内异地就医联网结算按照“参保地待遇政策、就医地结算、就医地监管、全省统一清算”原则，实行全省统一组织,市（州）协同管理。市外异地就医未联网结算按照“参保地待遇政策、参保地结算、参保地监管”原则，实行参保地管理。
第二章 异地就医备案管理
第四条 符合下列情形之一的可以申请异地就医，就医前向参保地医保经办机构申请登记备案。
（一）退休人员异地安置、退休人员长期异地居住；
（二）城镇职工、城乡居民长期异地工作或居住；
（三）符合转诊转院规定并具备转诊转院手续异地就医临时备案；
（四）出差、旅游、探亲等原因临时在异地突发疾病急诊和抢救临时备案；
第五条 参保地医保经办机构按规定办理市外就医登记备案，备案信息实时上传省级异地就医平台。市外人员向参保地申请登记备案。
第六条 长期异地就医备案人员居住地信息发生变更时申请变更备案地；回参保地长期居住、工作时申请撤销备案；
转诊转院和急诊抢救人员临时备案，异地治疗期间再次入院、转院需再次申请备案。
第七条 备案资料及流程
（一）退休人员异地安置、退休人员长期异地居住。
1.资料：社会保障卡；异地安置或异地居住证明。
2.流程：个人向参保地医保经办机构现场申报或电话传真相关资料到参保地医保经办机构，医保经办机构登记备案。
（二）城镇职工、城乡居民长期异地工作或居住。
1.资料：社会保障卡；单位集中备案表、用工合同、居住证明。
2.流程：单位派出常驻市外人员由参保单位集中申报填报异地工作备案表；个人异地工作或居住的由个人向参保地医保经办机构现场申报或电话传真相关资料到参保地医保经办机构。医保经办机构登记备案。
（三）符合转诊转院规定并具备转诊转院手续异地就医临时备案。
1.资料：社会保障卡；转诊转院证明。
2.流程：个人向参保地医保经办机构现场申报或电话传真相关资料到参保地医保经办机构，医保经办机构审核后告知患者或家属是否纳入医保报销，符合报销的医保经办机构予以备案。
（四）出差、旅游、探亲等原因临时在异地突发疾病需急诊和抢救临时备案。
1.资料：社会保障卡；入院记录；急诊或抢救病历。
2.流程：个人向参保地医保经办机构现场申报或电话传真相关资料到参保地医保经办机构，医保经办机构审核后告知患者或家属是否纳入医保报销，符合报销的医保经办机构予以备案。
（五）异地发生外伤需就地治疗
1.资料：社会保障卡、入院记录、身份验证证明（身份证或社保卡复印件医院签字盖章证明是本人住院）、其他相关机构证明或认定资料（120出诊记录、出警记录等）、患者或家属书写的受伤情况说明（详细说明受伤时间、地点、原因、经过、受伤部位、联系人电话等）。
2.办理流程：向参保地医保经办机构提供以上资料申报外伤，医保经办机构审核，符合医保报销政策的予以备案，不符合医保报销政策的告知患者或家属医保基金不予支付。
第三章 异地就医管理与费用结算
第八条 跨省异地联网医疗机构就医直接结算的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准原则上执行就医地支付范围及有关规定，基本医疗保险起付线、封顶线、报销比例等执行参保地政策。其余人员全面执行参保地待遇政策。
第九条 备案人员在异地联网医院就医原则上不能回参保地就医结算。不符合异地就医相关规定的，原则上异地就医费用不予报销。
第十条 备案人员在异地联网医院就医，持本人社会保障卡在就医机构办理医保登记，预交住院费用，出院时直接与医疗机构结算费用，付清个人自付费用，医疗保险支付的费用由就医医疗机构与医保经办机构结算。
第十一条 备案人员在异地未联网医院就医，医疗费用全部由个人向医疗机构支付，出院之日起3个月以内提供相关资料向参保地医保经办机构申报，符合医疗保险报销范围的参保地医保经办机构按政策规定报销费用。特殊原因不能按时申报的最迟不超过次年三月份，原则上超过规定时限不予报销。
第十二条 异地就医回我市报账资料、流程和权限。
（一）资料
1.身份验证证明（住院人员身份证或社保卡复印件医院签字盖章确认是本人住院）；
2.住院发票或门急诊抢救发票；
3.医疗费用清单；
4.出院证明；
5.病历医嘱复印件；
6.医院等级证明；
7.个人银行账户卡折号。
（二）流程
参保人员回参保地市、县（市、区）申请报销医疗费用。城镇职工医保由医保局直接经办。城乡居民医保报账可向乡镇、街道下沉，乡镇、街道的业务权限按县（市、区）医保局科（股）室对待。
（三）审批权限
住院费用1万元以下（含1万元），医保局经办科（股）室科（股）长审批，业务下沉的由乡镇、街道分管领导审批；住院费用1万元至3万元，医保局分管领导审批；住院费用3万元以上，医保局负责人审批。住院费用3万元以上医保局稽核科（股）事先稽核后按流程审批支付，3万元以下抽查稽核。
第十三条 市外参保人员在我市联网医疗机构结算的，入院时申报医保登记，医疗机构核实身份，符合医保报销政策的办理医保登记，预付款和出院结算按市内参保人员管理，定点医疗机构接诊外伤人员必须注明外伤，通知患者或家属向参保地医保经办机构申报外伤。
第十四条 定点医疗机构与参保地医保经办机构共同做好市外参保人员管理服务工作，就医地医保经办机构积极协助。全市异地就医联网医疗机构设置医保登记、结算专用窗口，安排业务熟、态度好的工作人员做好异地人员就医管理服务。
第四章 异地就医资金管理
第十五条 经办机构异地就医资金实行预付制，按月进行清算，县（市、区）医保局收到划拨预付金通知5个工作日内上缴市医保局。
第十六条 参保人员异地就医报账不得支付现金，由市、县（市、区）医保局直接拨付到参保人员本人银行账户，本人去世可拨付到其法定继承人银行账户。
第五章 异地就医监督管理
第十七条 认真落实异地就医费用审批流程，费用较高或有疑问事先与就诊医疗机构核实。加强日常监管，加强内部稽核，定期分析数据，重点监管住院费用和住院人次增长较快的医疗机构，及时核查区域异常、频次异常的住院人员。
第十八条 市外人员在我市就医纳入本市参保人员管理，次均费用、全自费率、报销率等指标纳入医保服务协议，定点机构、信息记录、医保监管、费用审核、稽核等执行就医地管理办法。
第六章 附 则
第十九条 其他未尽事宜，执行部、省、市异地就医相关政策。
第二十条 本办法自2017年6月1日起实施。
