【解读】定西市城镇职工医疗保险异地就医政策

定西市城镇职工医疗保险

异地就医政策解读 

　 为切实增强公平性、适应流动性、保证可持续性，加快推进基本医疗保险全国联网和异地就医住院医疗费用直接结算工作，更好地保障人民群众基本医疗保险权益，党中央、国务院要求，在2016年底基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；从2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

　　按照国家和省上的要求，我市于2016年底启动了省内、跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算建设工作，2017年7月份开始已陆续有省内外异地备案人员异地就医成功结算案例。随着我市城镇职工医疗保险省内、跨省异地就医直接结算系统的上线运行，异地就医的有关政策规定、对象、就医流程等成为社会关注的热点。日前，市人社局相关负责人就有关政策规定进行了解读。
　　问:什么是跨省异地就医?
　　答:跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。
　　问:跨省异地就医直接结算有哪些好处?
　　答:一是给患者减轻了负担。现在各个省市的流动人口增多，很多的城市都有一些常住人群，而他们的医保可能并不在本地，这些人就医难看病难，医保异地直接结算可以大大的减轻他们看病的负担。二是有效防堵漏洞保证“救命钱”安全。进行异地结算就要完成医保信息全国联网，这样可以让信息更加透明化、明确化，可以有效防止漏洞，真正地保证老百姓救命钱的安全使用。
　　问:哪些参保人员可办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算?
　　答:以下四类参加了基本医疗保险的机关、企事业单位职工和城乡居民，可以申请办理省内及跨省异地就医住院医疗费用直接结算。
　　(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
　　(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
　　(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员。
　　(四)异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。
　　问:我市参保人员办理异地就医备案登记工作需要准备哪些材料?
　　答:参保人员办理异地就医备案登记工作需要提供以下材料:
　　(一)异地就医登记备案表一式三份。
　　(二)本人社会保障卡原件、复印件一份。
　　(三)本人异地《户口簿》或居住证复印件一份。
　　(四)如需委托人签名，需提供参保人签名的委托书。
　　问:异地就医人员如何选择定点医疗机构?
　　答:异地就医人员，在办理异地就医备案手续时，可在异地就医定点医疗机构名单中就医地范围内自行选定异地就医定点医疗机构。
　　问:异地就医备案人员信息可以变更吗?
　　答:已完成异地就医备案的人员，若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更，参保人员须重新填报，并向参保地经办机构申请变更，由经办机构审核确认。异地就医人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，由参保地经办机构及时办理。
　　问:异地就医的凭证是什么?
　　答:异地就医的唯一凭证是人社部门制发的社会保障卡。
　　问:异地就医备案人员如何就医?
　　答:异地就医人员应持社会保障卡到本人备案登记时选定的异地就医定点医疗机构就医，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。
　　问:异地就医备案人员没有在全国联网结算的医疗机构就医如何报销?
　　答:异地就医人员因故在非选定异地就医定点医疗机构临时就医的，其医疗费用结算报销按照参保地医保报销规定执行。
　　问:省内异地就医执行的医保目录范围是怎样的?
　　答:省内异地就医结算执行全省统一的《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》、《甘肃省基本医疗保险服务设施与标准》及《医院疾病名称目录》(ICD-10)，实行统一的目录编码。定点医疗机构在治疗和诊断过程中，需使用“三个目录”以外的药品、诊疗项目、服务设施时，应事先征得患者或者家属同意并签字。
　　问:异地就医人员出院时，医疗机构是如何结算住院费用的?
　　答:异地就医人员办理出院结算时，就医地经办机构将其住院费用明细转换为全国统一的大类费用信息，经省平台传输至参保地，参保地按当地政策规定计算参保人员个人以及各项医保基金应支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构生成住院医疗费用结算单，交异地就医人员或家属签字确认。属于个人负担的医疗费用，由参保人员与异地定点医疗机构直接结算。属于基本医疗保险统筹基金支付的费用，医疗机构记账后与就医地经办机构结算。
　　问:参保人员因故全额自费的医疗费如何报销?
　　答:参保人员因故全额垫付医疗费用的，相关信息由医疗机构上传，住院全部医疗费用由本人全额结算，出院后回参保地按规定报销。
　　问:医疗机构或参保人员违规由谁处理?
　　答:异地就医定点医疗机构违规行为由就医地经办机构按照政策处理。参保人员违规医保行为由参保地经办机构负责处理。。
　　问:持有社会保障卡是否可以实现异地就医住院费用直接结算“全国漫游”?
　　答:异地就医“全国漫游”是一种误解。目前，异地就医仍然需要参保人员根据居住情况选择一处就医地，通过向参保地医保经办机构递交申请材料进行备案登记，再通过人社部异地就医平台实现异地就医住院费用直接结算。
　　问:怎样查询跨省异地就医直接结算定点医疗机构?
　　答:跨省异地定点医疗机构名单可通过“社会保险网上查询系统”(si.12333.gov.cn)进行查询。网站上的数据会随着定点机构的增减动态更新。
　　问:实行异地就医直接结算后，对异地定点医疗机构是怎样管理的?
　　答:实行就医地社保经办机构统一管理。就医地社保经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理，并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。
　　问:社保经办机构是如何要求异地定点医疗机构异地人员就医的?
　　答:就医地社保经办机构要求定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地就医人员提供优良的医疗服务，异地就医入院信息须实时上传至省(部)平台。
　　问:如何确定异地就医定点医疗机构的?
　　答:社保经办机构在本地区定点医疗机构范围内，选择医疗服务水平较高、履行协议较好、信用等级较高、已实行联网直接结算的医疗机构作为“异地就医定点医疗机构”。目前我市首批确定了17家异地就医定点医疗机构，主要是市、县两级人民医院和中医院。
　　问:办理了异地安置就医备案后是否可以在药店购药、医院门诊时进行刷卡直接结算?
　　答:目前省内、跨省异地就医直接结算暂时只支持住院费用直接结算，今后将在条件成熟后逐步实现就医地门诊和定点药店购药的直接结算。
　　问:办理异地安置备案手续是否需要就医地经办机构或医疗机构审批?
　　答:办理异地安置备案手续不需要就医地经办机构或医疗机构提供审批盖章程序。
　　问:办理异地安置备案手续是否还需要选择定点医疗机构呢?
　　答:参保人员填写备案表时，在“医疗机构栏”中不再填写医疗机构信息，由参保人员根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择就医地市开通的省内或跨省定点医疗机构，参保地经办机构为参保人员直接备案到就医地市。
　　问:跨省异地就医参保人员住院医疗费用如何结算?
　　答:发生的住院医疗费用执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。出院结算时，参保人只需要承担符合医保待遇政策规定的个人自负费用即可。属于医保基金支付的费用，由就医地医保经办机构先与定点医疗机构按协议结算，参保地经办机构按规定通过异地就医平台与就医地经办机构进行医保基金的清算。
　　问:实现跨省医地就医结算需满足什么条件?
　　答:一是参保人员已领取了全国通用的社会保障卡并可以正常就医使用；二是参保人员住院前已办理异地安置登记备案手续；三是住院就医的异地医疗结构已经开通全国异地就医直接结算。
　　问:跨省异地住院费用直接结算的医保待遇怎样?
　　答:参保人员在外省定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，应符合当地基本医疗保险支付范围，执行当地的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地的报销政策。
　　问:能否简要介绍一下跨省异地就医住院完整流程?
　　答:跨省异地就医住院费用直接结算实行“备案登记”制度，参保人员到省外定点医疗机构住院前，应先到参保地办理异地就医备案登记。社会保障卡是参保人员异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。参保人员办理好备案手续后，持本人社会保障卡在备案有效期限内，到异地就医定点医疗机构办理住院登记手续。入院后执行就医地医疗机构就医流程和服务规范，医疗机构不得拒绝为符合规定的异地就医人员提供医疗费用直接结算服务，出院结算时，凭社保卡刷卡结算住院费用。
　　问:什么是异地就医直接结算预付金?
　　答:预付金是参保地经办机构预付给省级经办机构用于支付省内(外)异地就医人员住院医疗费用的资金，一般按可支付上年2个月异地就医医疗费用的额度核定，按年清算。预付金存放在财政专户，专款专用，每年年末余额抵减下年度预付款额度。
　　问:异地备案人员的医疗保险个人帐户资金无法使用怎么办?
　　答:异地就医人员发生的住院医疗费用，医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额等待遇政策执行参保地规定的标准。经本人申请，可以将个人账户资金划转个人，供门诊就医、购药时使用。
　　问:异地就医定点医疗机构是如何结算异地医疗费用的?
　　答:由就医地社保经办机构负责结算在本辖区发生的异地就医医疗费。同属地市级和县(市、区)的定点医疗机构，其费用由地市级经办机构负责结算。
　　问:跨省异地就医定点医疗机构是如何结算异地医疗费用的?
　　答:国家异地就医结算系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地和省平台异地就医结算系统的三方对账，做到数据相符。对账成功的按月进行结算和清算。
　　问:省内异地就医人员对医疗机构的违规行为如何投诉?
　　答:社保经办机构对异地就医人员的投诉要及时受理并将结果告知投诉人。对查实的异地就医定点医疗机构的重大违法违规行为须及时上报省级社保经办机构进行核实，由省级社保经办机构按相关规定作出暂缓支付、取消异地定点资格等处理决定，并通过省平台向全省通报。
　　问:就医地社保经办机构发现异地就医人员有违规行为如何处理?
　　答:就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时上报省级经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构核实后根据相关规定进行处理。
　　问:异地定点医疗机构的违规医疗费用如何处理?
　　答:就医地经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医疗机构违背服务协议规定的，由就医地医疗保险经办机构按规定处理。