红河州“购买服务+智能审核”打造医保基金安全网
近年来，为提高医保基金使用绩效，促进医保基金监管更加专业、精确、高效、透明，我州率先在全省以政府购买服务的方式，实施专业审核，努力打造阳光医保智能监管平台，在防范医疗资源浪费和医疗欺诈方面取得了良好成效。
政府购买服务，积极探索实施“行政委托”。2014年5月，按《州人社局 财政局关于印发行政委托中国人民健康保险股份有限公司红河中心支公司对全州“两定”机构医疗服务行为进行专业审核的通知》，财政局每年安排政府购买公共服务经费80万元，与人保健康红河支公司签订专业审核委托协议。通过加强组织领导、组建专业审核队伍30人、严格审核纪律、完善专业审核方式，推动审核工作深入开展。
借助科技力量，引进医保智能审核系统。为提高医保精细化管理水平，实现对“两定”机构上传的结算数据100%审核，解决人工抽查审核的不足，投资120万元建设安装医保智能审核系统。31个设定的审核规则对全州安装智能审核系统的287家定点医疗机构进行全面审核，每月通过公示系统向“两定”机构公布医疗机构违规查处情况，督促两定机构从违规案例中吸取教训，加强内控，形成预警效果。
截至7月底，查出违规“两定”机构813家次，违规使用医保基金1860万元，已全部追回；其中：取消定点资格6家，暂停医保支付系统6家，全州通报4家，行政处罚3家，处罚金额230万元。截止今年6月，智能审核系统共审出问题单据18870条，扣款金额96万元。（红河州医保中心办公室）
