聚焦医改丨蹄疾步稳 精准落实 我省城市公立医院综合改革成效显著

城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。2009年中央启动的新一轮深化医药卫生体制改革工作着力解决群众看病就医问题。本次改革牢牢坚持“三个基本”：坚持将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。可以说，公平可及、群众受益是改革的出发点和立足点。公立医院综合改革就是要破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。

按照国务院医改办统一安排，公立医院综合改革工作坚持试点先行、分步实施，从市、县两个层面分别探索推进。在城市公立医院改革方面，继国家2010年在上海、深圳等17个市启动第一批城市公立医院综合改革试点之后，我省唐山市于2014年纳入国家第二批试点市（17个市），邯郸市2015年纳入国家第三批试点市（66个市），张家口、邢台、沧州、衡水4市于2016年纳入国家第四批试点市（100个市）。截至2016年底，国家共有200个城市试点推进公立医院综合改革，其中我省有6个市纳入国家试点。2017年，将实现全覆盖。

在城市公立医院综合改革试点中，我们实行目标和问题双导向，强化“三个注重”，坚持综合施治，强力强势推进改革。

一是注重组织领导。省委、省政府高度重视医改工作。省委深改会、省政府常务会10多次研究医改工作。克志书记明确要求“结合河北实际，搞好顶层设计，抓紧推动改革”。许勤省长来河北4个来月就先后6次对医改工作作出重要批示，并将城市公立医院综合改革等作为领衔主抓的九项改革之一，亲自出任医改领导小组组长，亲自调度指挥，为医改把方向、指路子。建培副省长先后6次就全省医改、全部取消药品加成、药品供应保障等工作召开专题调度会议，召集主要相关部门就下步具体工作进行研究部署。

二是注重政策设计。2016年7月10日，河北省委、省政府在全国率先出台了《关于进一步深化公立医院综合改革的指导意见》，进一步明确了改革路径，细化10项改革举措。统筹推进改革配套措施，省级层面2014年以来先后密集出台了95个医改相关文件，涵盖公立医院综合改革、人事薪酬制度、医疗服务价格、医保支付制度、药品保障、分级诊疗等关键领域，基本医疗卫生制度政策框架初步形成，为改革的深入推进提供重要依据和实践指南。

三是注重督导考核。作为全国少数对党委政府实行医改专项考核的省份，连续3年以省政府名义对各市医改进行专项考核，严格兑现奖惩，有效激发了各地积极性。同时，建立省委、省政府督查室和省深改办督查通报机制，将公立医院示范创建纳入省深改办对各市的考核。去年以省深改办名义组织两次督察，结果直接通报市委、市政府。省卫生计生委实行委领导重点联系制度，一对一联系11个设区市，定期实地督导。建立改革运行监测系统，对药占比、医疗服务收入占比、医疗费用增幅等重要改革指标定期通报。全面构建督导考核体系，将督导考评与资金分配挂钩，作为党政领导班子考核内容。

随着医药卫生体制改革的深入推进，全省基层医疗卫生服务体系得到加强，基本药物制度和基层运行新机制不断巩固，社区卫生服务“15分钟就医圈”基本形成，每个行政村建有1所集体产权标准化卫生室；2014年县级公立医院综合改革覆盖147个县、288所县级公立医院，在全国较早实现全覆盖；城市公立医院改革试点已扩大到6个市、77家公立医院。五年来，个人卫生总费用支出占比持续下降，已由2012年的42.2%降至2016年的35%；基本医保水平逐步提高，2012年各级财政对城镇居民和新农合补助标准为200元/人年，2016年两保合一后补助标准420元/人年，2017年提高到450元/人年；2012年人均基本公共卫生服务经费为25元，2017年提高到50元；公立医院收入增幅从2012年的24%降至2016年的15%，总体上群众受益明显。

一是进一步扩大分级诊疗工作试点范围，11个设区市全部以政府名义制发了分级诊疗工作方案，开展分级诊疗试点工作。二是大力提升县级公立医院卫生服务能力，正式启动县级医院综合能力提升工程，继续抓好“建设群众满意的乡镇卫生院”活动，安排部署基层卫生岗位练兵和技能竞赛。出台《关于原“赤脚医生”养老补助办法的通知》,切实解决原“赤脚医生”的后顾之忧。三是稳步开展家庭医生签约服务。出台《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》，从糖尿病、高血压等慢性疾病做起，通过柔性引导、差别化配套机制，带动慢性病、常见病、多发病诊疗“下沉”到基层，推动建立分级诊疗新秩序。

经积极争取，在唐山、邯郸试点基础上，2016年，将邢台、张家口、沧州、衡水纳入国家城市公立医改综合改革试点，争取国家补助资金9600万元。在全省13家具有代表性的公立医院创新人员编制管理，变编制管理为人员使用控制数管理，编制内外人员同工同酬，唐山、邯郸市被中央编办确定为创新公立医院机构编制管理的联系单位。积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格。我省在唐山市试点开展公立医院人事薪酬制度改革，实施市直公立医院绩效工资总量核定办法，建立和完善公立医院法人治理结构和运行机制，采用PPP模式引入社会资本，全面激发医院改革动力。实行药品“零差率”销售后，唐山市城市公立医院药品销售额同比下降11.28%，药占比降低6.69%；邯郸市平均药占比为35%，较改革前下降4.84个百分点。

一是积极推动新农合和居民医保“两保”合一，初步实现“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六统一。进一步扩大了慢性病和重大疾病保障范围，最高支付额提高到15万元。二是大力推进支付方式改革，积极建立按病种、按床位、按住院日等多种形式付费方式。通过探索实行按病种分值结算、启动疾病诊断相关分组（DRGs）、积极推进居民健康一卡通工程等，充分发挥医保支付约束和规范医疗服务的双重作用。

深入推进药品生产、流通领域改革，启动药品采购“两票制”工作，大力挤压药品水分。在全国第一个启动并完成低价药品挂网采购，实现全部药品的直接挂网采购工作，并实行动态调整。推动公立医院改革试点市、县加入三明药采联盟，签订《京津冀药品医用耗材集中采购工作协同发展协议》，实现京津冀挂网药品资质互认和药品中标价格互认，在省药品集中采购平台公示京津药品采购价格。2016年与2015年相比，全省可比较品种药品价格平均降低17%左右。确定了16家短缺药品监测报告试点单位，加强短缺药品监测管理，着力解决临床短缺药品的供应保障问题。

加快建立健全结构合理、职责明确、运行高效、监管有力、特色鲜明的综合监管体系。印发《控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》，明确控费措施和控费目标，全面推行临床路径管理，公立医院医疗费用不合理增长得到有效控制。开展了医疗机构依法执业专项监督检查，实施了打击“号贩子”和“网络医托”行动。推行“双随机、一公开”，加强事中事后监管。