分级诊疗制度的提出，是促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，各地为了分级诊疗制度能够踏实落地，简直是“无所不用其极”。
作者 | 黄丽
来源 | 中国县域卫生
不久前，2017中国医院大会在北京召开。此次大会共安排了1个主论坛、12个分论坛及学术展示等活动，内容上聚焦医改热点。
其间，在“各级公立医院在分级诊疗中的角色担当”分论坛上，江苏省卫生计生委主任王咏红、四川大学华西医院院长李为民、北京儿童医院院长倪鑫、浙江省宁波市第二医院副院长茅月存、安徽省天长市人民医院副院长王浩、上海交通大学附属第六人民医院院长贾伟平，他们就当地推进分级诊疗的具体工作经验做了宝贵的分享。
随县域君一起来看看他们在各自领域都是如何大展身手的吧！
江苏：强化政策支撑，推动医联体建设
“医联体建设是一项复杂的系统性工程，要逐步形成服务、责任、利益及管理共同体。让基本医疗卫生制度更加完善，让群众享受到更多改革红利，需要强化政策支撑。”江苏省卫生计生委主任王咏红表示。
王咏红介绍，江苏省主要从以下7个方面来强化政策支撑：
一是加强顶层设计，出台一系列政策文件。自2011年至2017年，江苏省先后出台了10余个文件，系统明确了医联体建设的目标要求、基本原则、主要任务及保障政策。
第二，加大财政投入力度，为医联体建设提供基础保障。2017年安排医疗卫生专项资金107.82亿元，增幅大大高于一般公共预算财政支出。
第三，发挥医保杠杆作用，深化医保支付方式改革。拉开医联体内部不同等级医疗机构间的医保报销比例；对医联体内部转诊，实行住院起付线累积结算；参保人员在社区卫生服务机构就诊，个人自付比例分别比二、三级医院低15%、25%。
第四，创新药品配备模式，强化医联体药品供应保障。以医联体统一联合的方式，进行药品价格谈判；完善基本药物制度，通过延伸方式、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接。
第五，推进智慧健康工程建设，强化信息化支撑。江苏省将投入20多亿元，2017年投入7亿元；建成省智慧健康信息传输主干网。目前，江苏省已建有区域远程会诊中心39个，区域远程影像诊断中心50个，区域远程心电中心24个，区域集中检验诊断中心20个，区域远程培训中心18个。
第六，强化基层服务能力，夯实医联体建设的基层基础。所有政府办基层机构达到国家标准，目前，7家单位被评为首批全国百强社区卫生服务中心，乡镇卫生院建成353个特色科室，特色科室服务量占总量的27.5%。
第七，强化考核激励。各级卫生计生行政部门对医联体实行绩效考核。重点考核基层人才结构显著改善和服务能力提升情况、大医院和基层机构服务量占比、基层首诊和分级诊疗制定落实情况、医疗费用控制情况。考核结果与医院评价评审、临床重点专科评审等挂钩。
“目前，江苏医联体已实现全覆盖，所有市、县（市）全面推开医联体建设，所有省市县公立医院全部参与，各种模式的医联体共有305个。另外，双向转诊逐步形成。2017年上半年，二、三级医院下转10.6万人次，比去年同期增加2万余人次；基层机构上转30余万人次，比去年同期下降近7万余人次。”王咏红介绍说。
四川大学华西医院：构建共赢医疗生态圈
四川大学华西医院院长李为民介绍，华西医院目前共开展5种医联体模式：紧密型医联体、半紧密型医联体、华西远程医疗协作网、华西-城市区域联盟、华西学科联盟，其宗旨就是建立和谐、包容、共享、共赢的医疗生态圈。
紧密型医联体。以华西医院上锦医院为例，采取分院模式进行管理，做到“三共享、三统一”：即资源、人才、信息共享，内部管理、资源调配、信息平台统一。
半紧密型医联体。目前，华西医院共托管8家医院。以“华西医院-广安市人民医院”医联体已见成效，广安市人民医院在合作后手术台次增长率达到32.13%，三四级手术台次增长率达到21.96%，2016年远程会诊、上转病人、下转病人例数均显著增加。
华西远程医疗协作网。以九寨沟沟口漳扎镇卫生院为例，建立的远程系统在得到华西医院开展培训后，已经可以开展腹腔镜手术。
华西学科联盟。已经建立血液科、心内科、神内科、急诊科等学科联盟，有100余家单位参与。目前，血液联盟有48家单位参与，计划扩增5家；心联盟有77家单位参与，计划扩增10家；中风联盟有30家单位参与；急诊联盟有30家单位参与。
华西社区联盟。联盟的工作模式是：双方人员双向流动资源融合；双方共建专科与全科联合的慢病管理团队；双方人员融合共建培训舞台；双方检验、心电、影像平台互联互通、网络平台助力双向转诊高效运转；双方科研合作建立社区队列。
李为民还指出，“推动分级医疗、推进优质医疗资源下沉十分必要，而医疗质量与技术如何同质化、医院间的利益如何平衡、患者对基层医院的信任感如何提升也是推进分级诊疗中亟待解决的问题。”
北京儿童医院：创建专科联合体
“目前，儿科医疗资源地区发展不均衡，儿童医院城乡分布比例为3.75:1，优质儿童医疗资源大多集中在少数大城市，基层儿科的诊疗水平和救治经验欠缺。此外，儿科医务人员人才严重不足，且儿科医疗资源供给需求矛盾突出。因此，为满足群众医疗服务需求，创建儿科医联体很有必要。”北京儿童医院院长倪鑫强调。
倪鑫坦言，北京儿童医院虽然在行业中处于领先地位，但其同样遭遇发展瓶颈。具体表现在：门诊量逐年增长，70%病人来自外地，常见病患者占用大量资源，门诊量接近极限。
“如何能够实现优质资源效能最大化，是北京儿童医院的重要抉择。”为此，北京儿童医院在2012-2015年间，用了3年的时间，不断实践，实现了儿科医联体的三步走。即：北京儿科是一家；全国儿科是一家；非急诊挂号全面预约。
据悉，北京市儿科综合服务平台在2012年3月建立，主要利用北京儿童医院医疗专科优势整合北京儿童资源，面向22家市属三级医院儿科，提供疑难病症的便捷预约、会诊、转诊、特殊检查检验等绿色通道以及医师培训等综合服务。其目的就是引导儿科常见病有序就诊、重症患儿及时施治、儿科疑难重症转诊与会诊无障碍，形成院际之间服务共同体，提高儿科整体医疗水平。
2013年5月31日，北京儿童医院集团成立。截至2016年12月，集团成员覆盖到19个省市自治区20家儿童医院。其合作模式坚持“五个不变”，即行政隶属关系、经费拨款来源、单位体制性质、工作任务、医院人员身份不变，各成员单位均为独立法人，独立承担民事责任，经济上独立核算。
倪鑫介绍，集团在以此为前提下，通过专家、临床、科研、管理、教学、预防“六个共享”，实现“病人不动，专家移动”的目标；同时要求20家省级成员医院发挥辐射带动作用，建立起本区域内医疗联合体，将医联体网络面向基层医疗机构延伸，纵向整合医疗资源。
“目前，在临床共享方面已经取得初步成果。”倪鑫说，截至2017年5月，北京儿童医院集团远程会诊中心共完成疑难杂症会诊1687例次，建立17个专业协作组，2014-2016年间会议数量达到163次；在科研共享方面，合作开展重点课题；北京儿童医院集团成立后，8家集团医院门诊人数上升明显，其中，郑州、聊城、南京上升趋势加快最明显。
此外，北京儿童医院门诊量在持续增长数年的状态下，从2013年下半年开始，呈缓慢趋势上升，且在2015年，首次出现下降趋势，外地患者门诊占比明显下降至44.5%，外地患者住院占比明显提升至79.1%。
“这意味着更多患者首诊就医留在当地，北京儿童医院承担了更多疑难危重症患儿救治工作，为实现儿科分级诊疗体系奠定基础。”倪鑫表示。
浙江省宁波市第二医院：通过医联体来强基层
浙江省宁波市第二医院在推进医联体工作中也总结出诸多宝贵经验，为构建医联体的“四梁八柱”提供参考。在此次分享过程中，宁波市第二医院副院长茅月存用数据说经验。
首先，探索社区首诊和家庭医生制度，夯实基层医疗体系。茅月存介绍，截至2016年8月底，全市有148家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）均开展了签约服务工作，签约医生共3261名，签约居民累计46.44万人，累计诊疗330.07万人次，减免一般诊疗费用2257.8万元，初步形成了重点人群就医先找签约医生的新格局。
其次，以互联网+为基石，不断研发智能化慢病远程管理，真正实现社区慢病智能化、居家型、一体化管理。据茅月存介绍，截至2017年7月，宁波市在全省首创“高血压远程监测项目”，该项目的创建，让慢病数据得以实时监测，突发状态可及时干预，提供更准确的诊断依据，更广阔的健康普及。“目前，我市高血压、糖尿病患者的健康管理前期成效显著。”
第三，推进医疗服务同质化，提升区域诊疗水平。宁波市在11个县市区建立11个影像会诊中心、7个医学检验中心、9个心电会诊中心、10个消毒供应中心。“以海曙区影像诊断中心为例，采用‘社区卫生服务中心拍片出报告，影像诊断中心专家审核’的运行模式，2016年上半年，共诊断和审核区域内各社区及海曙区中医院上送的片子23916张，心电257例。”茅月存说。
安徽省天长市人民医院：建设县域医共体
安徽省天长市是首批医共体试点县之一。遵循自愿组合，双向选择的原则，天长市人民医院与21家乡镇卫生院建立了服务、利益、责任、管理的医疗服务共同体。王浩介绍他们的主要主要做法如下：
以居民健康为中心，构建“服务共同体”；以医保基金预付制为纽带，形成“利益共同体”；以落实分级诊疗为己任，打造“责任共同体”；以人、财、物、信息统一管理为基础，构成“管理共同体”。
王浩介绍，天长市县域医共体目前已取得初步成效，市医院各项医疗质量指标明显向好。截至2016年，平均住院日缩短了2.18天；危重症病人抢救成功率达到96.9%，提高了4.9个百分点；三四类手术占比提高了16.2个百分点等。另外，上下转诊、分级诊疗格局初步形成，基本实现了“小病不出村，大病不出县”的目标，县域就诊率达到92.24%。
上海交通大学附属第六人民医院：分级诊疗背景下的糖尿病管理
糖尿病是人类致死、致残的主要疾病之一，在上海社区糖尿病人群中，60%的人群至少存在一种慢性并发症。
贾伟平指出，目前社区糖尿病防治主要存在以下几个问题：血糖控制差，忽视并发症筛查，缺乏糖尿病综合管理团队。
“为此，加强专业培训，提高‘守门’技能很有必要。”贾伟平介绍，上海交通大学附属第六人民医院成立了“社区糖尿病实训基地”，为普陀区近百名医务人员举办“糖尿病诊治规范学习班”，社区医师、护士进修，扎实掌握糖尿病的处置技能，针对社区缺乏营养师及运动师，派专家下社区授课。
“社区有了‘能看’糖尿病的骨干，就能把患者留在家门口。”同时，建立医院-社区糖尿病一体化管理。例如，推广筛查适宜技术，建立转诊通道等，切实提高了上海试点社区的高糖尿病知晓率、并发症筛查率、血糖控制达标率。
此外，实施规范管理，扎实提高“三率”亦非常有必要。首先，要提高血糖达标率。其次，要提高慢性并发症筛查率。
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