骨质疏松（Osteoporosis, OP）是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征的代谢性骨病。骨质疏松源自骨脆性增加——脆弱到跌倒甚至弯腰或咳嗽都可能导致骨折。[1] 同机体其他组织一样，骨骼也在持续的进行新陈代谢——骨重建（Bone Remodeling）。当骨合成减少和（或）骨吸收（分解）增加会导致骨丢失和骨质量的下降，进而导致骨脆性增加，骨强度下降，直至发生骨折，骨质疏松相关的骨折常发于髋关节、桡骨远端和脊柱骨折，其中髋关节性骨折发病率最高。[2, 3]
骨质疏松影响着全人物类，无论何种肤色、民族和性别，尤其是绝经期后的亚裔和白人妇女风险更高。国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation, IOF）数据显示，在世界范围内每年由骨质疏松导致的骨折多达890万人，意味着每3秒钟就有一人发生骨质疏松性骨折。[3] 流行病学表明骨质疏松在女性人群中的发病率显著高于男性，世界范围内1/5五十岁以上的女性发生骨质疏松性骨折，而这个数字在男性中只占1/5；在美国，如果以股骨颈或腰椎性骨质疏松估算，男女发病率分别为5.1%和24.5%。[4, 5] 据估计全球有两亿女性尤其是绝经期后妇女（大约1/10六十岁的女性，1/5七十岁的女性，2/5八十岁的女性和2/3九十岁的女性）受到骨质疏松影响。[6] 随着人口老龄化的到来，该病将有可能超过心血管病、肿瘤和糖尿病，成为影响人类健康的主要疾病。
一、骨质疏松的临床表现与病因
1. 临床表现：
早期多表现为无临床症状的骨质丢失，一旦发展为骨质疏松，可能表现为如下体征或症状：[7]
如果有如下情形如绝经期提前、连续数月服用糖皮质激素，或者父母曾发生过髋关节骨折的，那么就有必要拜访医生获取必要的预防措施。
２.病因
原发性骨质疏松的病因未明，可能与下列1种或数种因素有关：[8]
①内分泌功能失常：性激素缺乏：雌激素和(或)雄激素缺乏与比例失调，甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone, PTH）分泌增多：一些原发性骨质疏松(骨高转换率性骨质疏松)者的血PTH轻度增高，这在老年性肾功能减退和糖耐量异常的病人中较明显；
②肠道和肾小管对钙重吸收降低，绝经期、老年性和卵巢早衰等引起的骨质疏松都可能与此有关；
③降钙素(CT)缺乏：绝经期后CT水平降低，可能因抑制骨吸收因素减弱而促成骨质疏松的发生；
④骨骼重量与骨密度(BMC)峰值的水平：男女均在30岁达到BMC峰值，峰值BMC是成年以后MBC逐年下降的超始值。资料表明，峰值BMC高者在进入绝经期或老年期后不易发生骨质疏松，而峰值MBC较低者可迅速到达“临界危险值”，这在女性更为突出；
⑤用药史：如糖皮质激素、抗惊厥药、甲羟孕酮、芳香酶抑制剂、罗格列酮、吡格列酮、甲状腺替代疗法、肝素）
⑥其他：遗传因素、免疫因素、体重指数、日照缺乏、营养状况、合并疾病、抽烟和长期饮酒等都可能导致骨质疏松。
图 1正常骨骼与骨质疏松性骨折 图片来自Mayo Clinic
二、检查
影像学检查MRI、X线检查、CT、骨扫描（SPECT/ECT），骨密度检查（双能 X 线吸收法测量值）以及实验室检查血磷、血钙水平、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等项目。[5, 9]
三、治疗
按我国的OP诊疗指南确定治疗病例，强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗。治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。合适的治疗可减轻症状，改善预后，降低骨折发生率。
1. 一般治疗
改善营养状况
①补给足够的蛋白质有助于OP和OP性骨折的治疗，对伴有肾衰竭者要选用优质蛋白饮食，多进富含异黄酮（isoflavone）类食物对保存骨量也有一定作用。[１]
②补充钙剂和维生素D。不论何种OP均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达800～1 200mg。除增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。同时补充维生素D 400～800 IU/d。非活性维生素D主要用于OP的预防，而活性维生素D可促进钙的吸收。骨化三醇或阿法骨化醇的常用量0.25μg/d，应用期间要定期监测血钙磷变化，防止发生高钙血症和高磷血症。
图 2 骨质疏松诊疗流程 图片来源[5]
③加强运动：多从事户外活动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。需氧运动和负重锻炼的重点应放在提高耐受力和平衡能力上，降低摔倒和骨折风险。避免肢体制动，增强抵抗力，加强个人护理。
④ 纠正不良生活习惯和行为偏差：提倡低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪酸饮食，戒烟忌酒。
⑤避免使用致OP药物：如抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、卡巴马嗪、扑米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等。
⑥对症治疗：有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林，每次0.3～0.6g，每日不超过3次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次；或桂美辛（吲哚拉新）每次150mg，3次/日；或塞来昔布（celecoxib），每次100～200mg，每日1次。发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应辅以物理康复治疗，尽早恢复运动功能。必要时由医护人员给予被动运动，避免因制动或废用而加重病情。
2.特殊治疗
a) 性激素补充治疗
雌激素补充治疗：确认患者有雌激素缺乏的证据，优先选用天然雌激素制剂（尤其是长期用药时），但美国医师协会（ACP）不建议绝经期后妇女采用雌激素治疗（推荐等级：强推荐；中等质量证据）[10]；雄激素补充治疗：用于男性OP的治疗。一般选用雄酮类似物苯丙酸诺龙（19-去甲17-苯丙酸睾酮，nandrolonephenylpropion）或司坦唑醇（吡唑甲睾酮，stanozolol）。
b)双膦酸盐
双膦酸盐抑制破骨细胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病（如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢等）。ACP推荐已确诊为骨质疏松的女性应用阿仑膦酸钠、利塞膦酸，唑来膦酸治疗以减少髋关节和脊椎性骨折（推荐等级：强推荐；高质量证据）[10]
v依替膦酸二钠（etidronate，1-羟基乙膦酸钠）400mg/d：于清晨空腹时口服，服药1小时后方可进餐或饮用含钙饮料，一般连服2～3周。通常需隔月1个疗程。
v阿仑膦酸钠（alendronate，4-氨基-1羟丁基乙膦酸钠）的常用量为10mg/d，服药期间无需问歇；或每周口服1次，每次70mg。
v其他新型二膦酸盐制剂有唑来膦酸二钠（zoledronate disodium）、氯屈膦酸二钠（clodronate disodium）、因卡膦酸二钠（incadronate disodium）等，可酌情选用。
c) 降钙素
主要制剂包括鲑鱼降钙素（miacalcic）和鳗鱼降钙素（elcatonin）等。孕妇和过敏反应者禁用。应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。
d) 甲状旁腺素（PTH）
小剂量PTH可促进骨形成，增加骨量。对老年性OP、PMOP、雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的OP均有治疗作用。PTH可单用（400~800U/d），疗程6～24个月，或与雌激素、降钙素、二膦酸盐或活性维生素D联合应用。
3. OP性骨折的治疗
治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗OP治疗。
4.预后
原发性骨质疏松症尚无安全有效的方法，使已经严重骨质疏松的骨骼完全恢复正常。所以原发性的骨质疏松症预防应该从青春期就开始。老年前期的妇女可给予激素替代疗法，改善骨强度，预防骨丢失，但不能修复已丢失的骨。
继发性骨质疏松症，应在治疗原发病的基础上，早期预防，早期治疗，适当户外运动，加强肢体功能锻炼，给予抗骨质疏松的药物等以缓解症状。如能采取正确及时地治疗，病情仍能缓解。
四、预防
骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛苦，治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特别强调积极预防：
应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含钙、磷高的食品，如鱼、虾、牛奶、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、杂粮、绿叶蔬菜等。坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。对有遗传基因的高危人群，重点随访，早期防治。
人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。
对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收，促进骨形成（活性VitD）的药物治疗，还应加强防跌倒措施。对中老年骨折患者应积极手术，给予理疗、心理、营养、补钙、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。
参考文献
1.Osteoporosis[http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/osteoporosis/home/ovc-20207808]
2.葛均波，徐永健: 内科学. 2013:860.
3.Johnell O, Kanis JA:An estimate of the worldwide prevalenceand disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006, 17:1726-1733.
4.Osteoporosis [https://www.cdc.gov/nchs/fastats/osteoporosis.htm]
5.中华医学会骨科学分会骨质疏松学组: 骨质疏松性骨折诊疗指南.中华骨科杂志2017,37 1-10.
6.Kanis JA: Assessment of osteoporosis at the primaryhealth-care level. 2008.
7.Does Osteoporosis Run in Your Family? [https://www.cdc.gov/features/osteoporosis/index.html]
8.Osteoporosis [http://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/osteoporosis/osteoporosis]
9.邱贵兴裴,胡侦明,唐佩福, 薛庆云,杨惠林,陶天遵,赵宇:中国骨质疏松性骨折诊疗指南(全文)(骨质疏松性骨折诊断及治疗原则).中华关节外科杂志（电子版）2015, 9:96-99.
10.Qaseem A, Forciea MA,McLean RM, Denberg TD, Clinical Guidelines Committee of the American College ofP: Treatment of Low Bone Density orOsteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical PracticeGuideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017, 166:818-839.
唯善(利塞膦酸钠片)
| 药品名称： | 唯善 利塞膦酸钠片 |
| 通用名称： | 利塞膦酸钠片 |
| 品牌名称： | 天方 |
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| 主要成份： | 本品主要成份为利塞膦酸钠 |
| 功能主治： | 用于治疗和预防妇女绝经后的骨质疏松症。 |
| 用法用量： | 口服用药，需至少餐前30分钟直立位服用，一杯（200ml左右）清水送服，服药后30分钟内不宜卧床。用量为一日一次，一次5mg（一片）。 |
| 不良反应： | 1.消化系统可引起上消化道紊乱，表现为吞咽困难、食道炎、食道或胃溃疡，还可以引起腹泻、腹痛、恶心、便秘等； 2.其他如流感样综合征、头痛、头晕、皮疹、关节痛等。 |
| 禁忌： | 1.已知对本品过敏者； 2.低钙血症患者； 3.30分钟内难以坚持站立或端坐位者。 |
| 注意事项： | 1.服药后2小时内，避免食用高钙食品（例如牛奶或奶制品）以及服用补钙剂或含铝、镁等的抗酸药物。 2.不宜与阿司匹林或非甾体抗炎药同服。 3.重度肾功能损害者慎用本品。 4.饮食中钙、维生素D摄入不足者，应加服这些药品。 5.勿嚼碎或吸吮本品。 |
| 药物相互作用： | 没有有关本品特殊的药物间相互作用的报道。本品不被代谢，也不诱导或抑制肝细胞色素酶P450。 钙剂/抗酸剂 本品与钙剂、抗酸剂以及含二价阳离子的口服制剂同服，会影响本品的吸收。 激素替代治疗 如运用得当，本品可与激素联合使用。 阿司匹林/非甾体抗炎药 在5700名病人参加的本品Ⅲ期临床试验中，31％病人服用阿司匹林，其中24％为规律服用，48％的病人服用了非甾体类抗炎药，其中21％为规律服用，结果显示服用阿司匹林/非甾体抗炎药的病人中，上消化道不良反应的发生率，本品组（24.5％）与安慰剂组（24.8％）相似。 H2－受体阻滞剂和质子泵抑制剂 在上述同一试验中，21％病人服用H2－受体阻滞剂和质子泵抑制剂，这些病人中，上消化道副反应的发生率，本品组与安慰剂组相似。 |
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