摘要
公立医院改革需要财政支撑，经济欠发达地区的医改怎么改？改革过程需要破解哪些难题？
来源：健康界 作者：高维荣
价格平移、财政补偿、内部消化，是取消药品加成后弥补医院收入的三大措施。公立医院改革需要财政支撑，经济欠发达地区的医改怎么改？
对于属六盘山集中连片特困地区的青海互助土族自治县（下称互助）来说，这是一道必答题。
在互助，群众罹患高原性疾病的情况十分普遍，由于医疗条件落后，男子人均预期寿命只有69岁，因病致贫、因病返贫的情况更是比比皆是——互助县所有建档立卡贫困户中，有47%是因病致贫或返贫。
在不久前召开的县级公立医院综合改革示范工作现场会上，互助医改办主任张宏伟感慨，互助上至党委政府主要负责人，下至一般的老百姓，内心对医改的渴求十分强烈，“对于公立医院回归公益性的渴望尤为强烈”。
财政“挤”钱补医疗
医改迫切，但对于经济、医疗基础薄弱的互助而言，医改仅仅依靠自己的力量几乎不可能完成。
2016年，互助地方公共财政收入只有3.3亿元，而经常性财政支出接近37亿元，自身财力只能保证财政支出的不到十分之一，启动公立医院改革后，仅2016年，该县卫生计生事业投入达到5.05亿元。
“所以我们跟青海省其他县区一样，要靠中央转移支付和省级转移支付来支撑日子。”张宏伟说。
“小财政办大民生”是互助医改遵循的理念。尽管财政十分“困窘”，互助还是想办法筹措资金，解决公立医院运营中的困难。
互助将县医院与中医院人员经费财政拨款比例由2012年50%、70%，逐步提高到现在的80%、90%。并且离退休人员工资全部由财政负担。在四个医改示范县（市）中，互助公立医院拨款比例是最高的。
2016年，互助政府从财政中“挤出”1.03亿元，支持医院基础设施建设、专科建设、设备购置以及人员经费等，这样使得医改有了基本的物质基础。
互助还投入财力建立统一的城乡居民医保政策。城乡居民参保率达到100%，居民政策范围内报销比例达到77%，民政救助对象实际到付比达到90%，无保户和贫困户报销额达到100%。解决群众因病返贫，因病致贫的突出问题。
2016年财政支出1.03亿支持医院
药品集采的“弯路”
政府财政充分支持，解决了改革最基础的问题。随着医改推进，互助医疗卫生底子薄，医改经验匮乏，不得不实行“拿来主义”，学习其他优秀试点地区的医改经验，摸索自己的医改方子。
仿照尤溪，互助成立医改领导小组，率先在青海省县级医院实行了院长年薪制和总会计师制度。为缓解财政压力，互助也调低了院长年薪额度，分别核定县人民医院、中医院院长年薪分别为25万、22万元。
互助医改班子曾到三明学习医改经验，看到当地先进的药品采购平台后，决定加入三明市药品招采系统。但问题随之而来。
“青海太远了，招采之后，中标药企都没有物流公司运过去。”王宏伟无奈地说。且互助县的用药量少、利润低，没有医药企业愿意配送，到了2016年底，整个工作就停滞下来。
如今，互助只能回头，将全县药品和医用耗材通过省级药品采购平台集中采购。
目前，互助为调整医疗服务价格，执行的是青海省公立医院医疗服务项目指导价格，与推行药品零差率、两票制等结合，在优化医院收入结构方面，取得一定效果。
有外省的医改评估组来到互助，针对他们医疗服务价格改革的情况，指出改革目录、覆盖面过于宽泛（9000多种），“在省级三甲医院里面是合理的，但是在县、镇、村，存在操作难问题，不能起到明显的杠杆作用。”
鉴于此，互助继续对改革没有到位、错位的服务价格优化调整。目前，互助的医务性收入占医疗收入比重由26.5%提高到29.34%，药占比由33.46%下降到29.44%。百元医疗收入中消耗的卫生材料由23.63%下降到22.86%，整体医疗费用增幅由25%下降到8%。
中医院针灸科诊疗区
“四不像”破解用人之困
家庭医生签约是兜底居民健康服务的重要一环，但互助在这件事情上犯了难。
尽管互助专门建立72支家庭医生签约服务团队，但截止到2017年7月底，一般人群签约率为30.56%，重点人群签约率为28%，个性化签约率仅为0.23%，这远未达到上级要求的指标。
张宏伟解释，之所以如此，一是村卫生室能力参差不齐，“很多村医甚至连电脑都没见过”，为此互助选派33名农村青年参加了中专高职免费定单定向医学生培养，有望改善这一状况。二是全县人群高度分散，交通条件差，在执行过程产生的成本，医院和卫生室难以承受。
“归根结底，还是医疗人才极度短缺。”张宏伟说。
2016年互助县按照总床位量，核定了卫生专业技术人员配备总量，其它专业技术人员按卫计人员的10%核定。县医院人员配备总量715人，中医院343人，但从目前情形来看，两所医院人员十分紧张，达到临界点。
王宏伟表示，控制县级医院编制总量，一方面可以倒逼医院控制患者规模，使患者病情稳定之后尽可能下转。另一方面也是现实所迫，医务人员尤其是编制的增加，对于医院是一个大难题。
与其他省份不同，青海省无论事业单位还是行政单位，编制实行“实名制”，比如一名编制内医务人员退休或者离职，这个编制再也无法提供给其他人员，这固然控制了人力成本，但对于医院人才引进也造成了很大的制约。
互助县曾向省编制部门申请增加编制指标，但遭到明确拒绝。王宏伟谈到，青海省四次关于互助医改的专题会，其中有三次都是因为编制问题，无法推进下去。
增加编制这条路走不通，为了破解人才困局，互助制定了一个在张宏伟口中“四不像”的用人方式。
医院对自主聘用人员建立岗位职责、工作业绩、风险等级和实际贡献联席的岗位薪酬制度，岗位设立从1级至4级，薪酬工资标准从2400元到5400元不等。参照其它地区的医务人员薪酬水平，将医院收支结余的35%核定为绩效工资总量，县级财政对临时聘用人员工资给予定额补充。
王宏伟表示，因为互助财力有限，不可能对他们（临时工）全部进行定岗，也不可能实行同工同酬。
互助这一套用人模式，虽未治本，但在一定程度上缓解了人才的困局，县级医院服务能力得到大幅度提升。
人民医院全景图
“借东风”兜底县域医疗
作为落后地区县（市），想要快速提升医疗服务能力，除了不断引进人才、钻研提升医疗业务之外，借助外界力量是必要的。
互助县级医院与首都医科大学宣武医院、辽宁中医药大学附属医院等多家医院建立了帮扶关系，与33名省内外专家签订了多点执业协议。专家定期到医院开展坐诊带教，指导重点专科建设，医院也会定期选派医生去上级医院参加培训。
如今，互助县人民医院已经建成了5个省、市重点专科，设立了ICU、NICU等19个二级学科，能够开展血液透析、腔镜等多项新技术，是青海省第一家三级乙等县级公立医院。县中医院也成立了中医妇科、肛肠、疼痛等特色科室，中医妇科被国家中医药管理局确定为重点专科建设项目。
2016年，互助县级医院共完成三、四级手术958例，增长了370例，重症救治能力显著提升。在青海地区，鲜有县医院可以像互助县一般，有能力开展一些新技术、开设新学科，甚至藏区州这一级的医院都做不到。
医改至今，互助县域内门诊和住院人次比2015分别增长了11%和24%，县内就诊率达到91.96%。
据了解，互助作为医改示范点唯一西部经济落后地区县（市），在探索解决本县居民看病问题的基础上，也担负着为全国广大经济落后县域探索医改路子的责任。医改至今，互助已达成了医改的初步目标，具备一定的借鉴意义。
王宏伟介绍，互助下一步将继续探索，建立完善分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等基本医疗卫生制度，“努力让群众少花钱看好病！”
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