出血性脑血管病

是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称出血性脑卒中。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。

1.常见病因

高血压、脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、脑淀粉样血管病、梗死后出血、抗凝或溶栓治疗、烟雾病、瘤卒中等。诱因可有剧烈的运动或情绪波动、用力排便、饱餐、饮酒等。

2.临床表现

急性起病，冬春季多发，表现为突发出现局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。临床表现的轻重取决于出血量和出血部位。

3.检查

头颅CT检查是最有效、最迅速的诊断方法。高密度影。

指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。年发病率为5～20/10万。

1.常见病因

颅内动脉瘤（50%～85%），其次为脑血管畸形、高血压、动脉硬化，也可见于动脉炎、烟雾病、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤以及抗凝治疗并发症等。危险因素包括：女性、高血压、吸烟、过量饮酒。诱因为情绪激动、剧烈运动、用力排便、咳嗽、饮酒等。

2.临床表现

主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度。多在激动或用力等情况下急骤发病。主要表现为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。主要并发症包括：再出血、脑血管痉挛、脑积水等。

3.检查 

①头颅CT为首选方法，

②临床可疑诊断时需要行腰穿检查。

③脑血管影像学检查， DSA是确诊颅内动脉瘤最有价值的方法。

1.一般治疗

（1）卧床休息  脑出血一般应卧床2～4周，蛛网膜下隙出血应绝对卧床4～6周，避免情绪激动及血压升高。

（2）保持气道通畅。

（3）吸氧  有意识障碍、缺氧现象的患者应予吸氧。

（4）鼻饲  昏迷或有吞咽困难者。

（5）对症治疗  过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。

（6）预防感染  加强口腔护理，及时吸痰；昏迷患者可酌情用抗菌药物预防感染。

（7）定期翻身、肢体被动活动、气垫床等措施防治压疮。

（8）病情监测  严密注意患者的意识、瞳孔、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。

2.降低颅内压

首先以髙渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用味塞米。

3.控制血压

（1）脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

①血压≥200/110mmHg时，在劲颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。收缩压为<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。 

②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

（2）蛛网膜下腔出血去除疼痛等诱因后，如果收缩压＞180mmHg，可在血压监测下使血压下降，保持收缩压在160mmHg以下可降低再出血风险。

4.止血药物

一般不用。有凝血功能障碍可应用，时间不超过1周。

5.防治脑血管痉挛

蛛网膜下隙出血患者宜早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平，必要时可静脉使用，应注意其低血压等不良反应。同时注意维持正常血容量、避免过度脱水。

6.亚低温治疗

初步的基础与临床研究认为越早应用越好。

7.康复治疗

早期将患肢置于功能位，危险期过后应及早进行肢体功能康复治疗，如有语言障碍及认知心理障碍，进行对应的康复治疗。

手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。手术指征、方法及时机尚无定论。

1.休息与活动

急性期绝对卧床休息，定期翻身，防止压疮；翻身时注意保护头部，动作轻稳，以免加重出血，抬高床头15°～30°，以减少脑部血流量，减轻脑水肿；要保持瘫痪肢体功能位；保证患者安静休息，严格控制探视人员。

2.饮食指导

有昏迷、吞咽困难患者予鼻饲流食；尚能进食者吃流食或半流食，喂食不宜过多过急;抬高床头；病情平稳后可进普通饮食，限盐2～5g/d，保证充足水量和补充膳食纤维，防止大便干燥。

3.避免诱因

如情绪激动、兴奋、排便用力。天气剧变时发病较多。积极控制高血压，坚持服药、劳逸结合、戒烟忌酒等。

4.康复指导

病情平稳后，锻炼越早疗效越好。进入恢复期要有步骤、循序渐进地进行各功能锻炼，包括生活自理能力、语言、思维训练，以达到最佳康复效果。

5.出院指导

保持心情舒畅、情绪稳定、二便通畅。饮食清淡、戒烟忌酒，养成良好的生活习惯，合理休息，适量运动，遵医嘱按时按量服药，定期复査。高血压、糖尿病患者应坚持长期服药并定期查血压、血糖，了解血压情况防止再出血，如有不适，及时就诊。