药学人员必学：出血性脑血管病
脑血管疾病按脑的病理改变可分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病，后者包括脑出血（ICH）和蛛网膜下隙出血（SAH），发病率、致残率、死亡率也很高。
是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称出血性脑卒中。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。
1.常见病因
高血压、脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、脑淀粉样血管病、梗死后出血、抗凝或溶栓治疗、烟雾病、瘤卒中等。诱因可有剧烈的运动或情绪波动、用力排便、饱餐、饮酒等。
2.临床表现
急性起病，冬春季多发，表现为突发出现局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。临床表现的轻重取决于出血量和出血部位。
3.检查
头颅CT检查是最有效、最迅速的诊断方法。高密度影。
原发性蛛网膜下腔出血
指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。年发病率为5～20/10万。
1.常见病因
颅内动脉瘤（50%～85%），其次为脑血管畸形、高血压、动脉硬化，也可见于动脉炎、烟雾病、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤以及抗凝治疗并发症等。危险因素包括：女性、高血压、吸烟、过量饮酒。诱因为情绪激动、剧烈运动、用力排便、咳嗽、饮酒等。
2.临床表现
主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度。多在激动或用力等情况下急骤发病。主要表现为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。主要并发症包括：再出血、脑血管痉挛、脑积水等。
3.检查
①头颅CT为首选方法，
②临床可疑诊断时需要行腰穿检查。
③脑血管影像学检查， DSA是确诊颅内动脉瘤最有价值的方法。
内科治疗
1.一般治疗
（1）卧床休息 脑出血一般应卧床2～4周，蛛网膜下隙出血应绝对卧床4～6周，避免情绪激动及血压升高。
（2）保持气道通畅。
（3）吸氧 有意识障碍、缺氧现象的患者应予吸氧。
（4）鼻饲 昏迷或有吞咽困难者。
（5）对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。
（6）预防感染 加强口腔护理，及时吸痰；昏迷患者可酌情用抗菌药物预防感染。
（7）定期翻身、肢体被动活动、气垫床等措施防治压疮。
（8）病情监测 严密注意患者的意识、瞳孔、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。
2.降低颅内压
首先以髙渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用味塞米。
3.控制血压
（1）脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
①血压≥200/110mmHg时，在劲颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。收缩压为<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。
②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
（2）蛛网膜下腔出血去除疼痛等诱因后，如果收缩压＞180mmHg，可在血压监测下使血压下降，保持收缩压在160mmHg以下可降低再出血风险。
4.止血药物
一般不用。有凝血功能障碍可应用，时间不超过1周。
5.防治脑血管痉挛
蛛网膜下隙出血患者宜早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平，必要时可静脉使用，应注意其低血压等不良反应。同时注意维持正常血容量、避免过度脱水。
6.亚低温治疗
初步的基础与临床研究认为越早应用越好。
7.康复治疗
早期将患肢置于功能位，危险期过后应及早进行肢体功能康复治疗，如有语言障碍及认知心理障碍，进行对应的康复治疗。
手术治疗
手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。手术指征、方法及时机尚无定论。
注意事项
1.休息与活动
急性期绝对卧床休息，定期翻身，防止压疮；翻身时注意保护头部，动作轻稳，以免加重出血，抬高床头15°～30°，以减少脑部血流量，减轻脑水肿；要保持瘫痪肢体功能位；保证患者安静休息，严格控制探视人员。
2.饮食指导
有昏迷、吞咽困难患者予鼻饲流食；尚能进食者吃流食或半流食，喂食不宜过多过急;抬高床头；病情平稳后可进普通饮食，限盐2～5g/d，保证充足水量和补充膳食纤维，防止大便干燥。
3.避免诱因
如情绪激动、兴奋、排便用力。天气剧变时发病较多。积极控制高血压，坚持服药、劳逸结合、戒烟忌酒等。
4.康复指导
病情平稳后，锻炼越早疗效越好。进入恢复期要有步骤、循序渐进地进行各功能锻炼，包括生活自理能力、语言、思维训练，以达到最佳康复效果。
5.出院指导
保持心情舒畅、情绪稳定、二便通畅。饮食清淡、戒烟忌酒，养成良好的生活习惯，合理休息，适量运动，遵医嘱按时按量服药，定期复査。高血压、糖尿病患者应坚持长期服药并定期查血压、血糖，了解血压情况防止再出血，如有不适，及时就诊。
