划重点 | 跨省异地就医直接结算工作最新政策解读

        我们以参保人员为中心，以异地长期居住老年人和转诊转院患者住院费用为重点，建成了国家异地就医结算系统，并制定了全国统一的跨省异地就医联网技术标准和业务规范，实现了以登记备案为入口，出院结算为出口的“信息流、业务流、资金流”全程线上流转，确保次均费用结算时间基本控制在10秒内完成，异地就医参保人员能够迅速完成直接结算程序。

        同时，国家异地就医结算系统还可以支持城乡各类医保参保人员，包括不同部门管理的参保人员享受跨省异地就医直接结算。

        为方便长期异地居住老年人和符合转诊转院规定的患者享受到异地就医联网直接结算的便捷服务，需要进行异地就医备案，我们采取三个措施：

         为避免就医地经办机构和定点医疗机构垫付资金，同时确保参保地与就医地医保资金往来顺畅，不出现资金拖欠的情况，我部与财政部共同研究建立了“先预付、后清算”的跨省异地就医预付金，并指导各省建立跨省异地就医财政专户。

         人社部门根据往年跨省异地就医费用支出情况，以2个月的支出额为预付额度，通过财政专户相互预拨，每月定期由就医地经办机构与定点医疗机构结算，国家平台统一进行跨省清算。

         一是继续完善国家异地就医结算系统功能，提高系统运行稳定性。进一步完善系统线上协同管理、统计分析、公共服务查询等功能，探索建立系统运行管理联系处理机制和应急处理机制，加强系统运行维护，保障系统安全稳定高效运行。

       二是继续扩大异地就医直接结算定点医疗机构数量，方便异地就医。在三级医疗机构已基本入网的基础上，逐步将更多符合条件的基层医疗机构纳入异地就医直接结算范围。

        三是进一步优化异地就医备案服务，努力实现应备尽备。特别要加大宣传力度，引导符合条件的参保人员主动备案。继续优化简化备案流程，创新备案方式。

        四是落实“就医地管理”，避免异地就医费用不合理过快增长。推进医保智能监控系统应用，将异地就医费用数据纳入就医地监管范围。

        五是积极推进医疗资源合理配置和分级诊疗体系建设。配合有关部门通过多种措施缩小不同地区间医疗资源配置差异，让群众尽可能就近就医看好病。督促各定点医疗机构落实转诊转院制度，促进有序就医秩序形成。

        对于跨省异地就医直接结算的主要政策，我们概括起来讲就是15个字，就医地目录、参保地政策、就医地管理。

        就医地目录就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围，包括基本医疗保险的药品目录，诊疗项目和服务设施标准，参保地政策就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策，这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等等。

        就医地管理，参保人员跨省异地就医的时候，就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等等。

        举个例子来说，如果一个符合条件的河北某市的参保人员到北京来就医，他看病时执行的是北京的目录，但是基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行河北所在市的政策，同时他到北京就医，北京市经办机构要向对待本地参保人一样给他提供同样的服务和管理。

        提出这15个字的政策待遇有几方面的好处：

        一是有利于维护参保人员的权益。实行就医地目录减少了各省因为目录不同导致的不同报销的情况。同时参保地政策又保证了同一个统筹地区参保人员待遇的基本均衡。

        二是有利于医疗机构和医生的合理施救，由于经济发展水平和各地政府差异等，各个省份之间的医保支付范围现在存在一定差异，医生不可能了解其他省份医保支付的范围，所以执行就医地的目录便于医生按照习惯来进行诊疗，更好地为跨省就诊患者合理施治。

        三是有利于加强医疗服务的管理，因为地域的原因，参保地对于异地就医行为是难以实施有效监管的，所以把管理责任交给就医地的经办机构，把异地就医情况纳入到就医地定点医疗机构的服务协议管理和医保智能监控的范围，可以更好地规范医疗服务行为，控制不合理的医疗费用增长，减轻异地就医患者的经济负担。

        这个问题是人民群众最关心的问题之一，自己能不能享受到跨省异地就医直接结算这个政策。现在从人群的范围看，全国联网结算工作，最开始的群体是先从参加城镇职工的异地安置的退休人员起步。我们现在根据工作管理的范围和服务能力，以及人民群众的要求，不断扩大受益群体的范围。努力实现参保人员的全覆盖，体现在两个方面：

        一是覆盖各类各项基本医保制度。目前已经覆盖各项基本医疗保险的参保人员包括职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保、新农合参合人员。也就是说，无论是职工医保参保人员还是城镇居民和农村居民参保人员，只要按规定进行备案，履行相应的手续，都可以享受到跨省异地住院费用直接结算。

        二是覆盖人员异地就医的类型。目前包括异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作，和异地转诊人员。只要符合异地就医条件，有直接结算意愿，都可以跨省就医住院费用进行直接结算。一些地方还将符合条件的异地急诊的住院也纳入到转诊范围。现在还有很多种情况都在开展，比如回原籍居住的退休知青，原来在某一个地方，现在回到原籍，但是他参保地还在原来的地方。比如到北京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人，以及当地医疗机构诊断不了，或者说可以诊断，但是治疗的水平有限，这些情况需要到外地、外省就医的患者，都是异地就医直接结算的直接受益者。我们现在不是百分之百的人员都可以，但是我前面讲到，高速公路通了，随着政策的到位，包括宣传的到位，这些人员都是可以直接享受的。

        我说得直白一点，无论是在异地长期居住、生活还是工作，还是因客观需要转诊到异地住院，都可以享受医保直接结算。从目前我们进行的已经结算人员的结构分析，异地安置的退休人员占整个人群的39%，异地长期居住人员占10.3%，常驻异地的工作人员，比如一些驻外的办事处等等，或者是在外地的急诊就医人员达到1.6%，异地转诊人员占到49.1%。现在异地就医结算的群体呈现出多样性。

        这个问题是群众非常关心的，我们也注意到很多省份，很多城市通过官网或者通过报纸发布了流程，有的是用漫画的方式，有的是用图表的方式，很生动。我们也注意到，有些是把地方的流程作为全国的流程，比如有一些全国性的网站发布的，大家误以为可以这么做，有些混淆，有必要把流程的情况再给大家做一个解释。

        从流程和环节来看，突出信息惠民和放管服的要求，为了让信息多跑路、群众少跑腿，我们这个工程绝大部分环节和流程都不需要直接和群众见面，通过两个途径结算，一是通过国家结算系统自动完成，二是国家各级经办机构之间后台来操作完成。群众需要参与和重点把握的环节有哪些？就是三句话、十个字：先备案、选定点、持卡就医。

        先备案就要求参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案，经办机构采集必要的信息，目前我们全国有统一的备案表，进行了明确，关键的信息是两条。一是要说清楚备案的原因是什么，你是出去常驻还是异地安置，还是在外面工作，还是转诊转院，要把原因告诉经办机构。二是要去什么地方，是去北京还是去上海、海南等等，这个很重要。经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有，比如姓名、卡号，不需要另外采集。这是第一步，要先备案，这是需要大家把握的。

        第二个步骤就是选定点。就是说群众需要选择，比如选择去北京、上海看病，要到这些地方的跨省异地就医的定点医疗机构去，现在定点医疗机构每天都在增加，刚才唐主任也介绍了，目前已经达到7226家，每一期的发布数据都是大量增长的。大家可以在我们公布的网站上实时查询机构有哪些，是什么级别，在哪个地方都可以查询出来。现在88%的三级医疗机构都在我们网上，有10个省份，所有的三级医疗机构都是我们跨省的定点机构。其中，北京市率先实现了所有有床位的医院，包括一级、二级、三级，都是跨省的定点医疗机构，达到了676家。上海也实现了所有的三级医院和二级医院有床位的全部联网。参保人员到外地可以选择的医疗机构范围越来越大，大家注意，定点医疗机构是跨省的定点医疗机构。

        第三步也是非常关键的一点，大家一定要注意，一定要持卡就医。因为第一步完成了备案，第二步也完成了，我们选了定点医疗机构去看病，最关键的一步就是要医院持卡办理入院登记和出院结算。提醒患者一定要用社会保障卡，要持卡办理入院和结算，去北京的一些医院发现，有些群众在入院时没有持卡，医院误认为这个群众是自费人员，就办理了全自费住院，出院时就很难转为跨省直接结算的病人。我们看了医院记录，医保病人是24个，其中医保病人能够直接结算的是8个，提醒医保患者有社保卡的要尽可能持卡入院。

        社保卡全称是中华人民共和国社会保障卡，它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证，这个唯一凭证包括两大核心功能：一是身份凭证，二是结算工具。

        也就是说，老百姓在参保地完成异地就医备案手续之后，到就医地医院看病时，只需要携带这张社会保障卡，拿着卡就可以完成本人的身份识别、参保地的判断，直接办理入院登记和出院结算。这张社保卡是我们人社部门面向社会发行的，是持卡人享受全国范围各项人力资源和社会保障服务的信息载体，是一张集成电路IC卡，我今天带了一张样卡，卡的正面是蓝色底纹还有国徽，写着卡的名字，背面记载了个人的基本信息、照片，还有IC芯片。

        现在绝大多数地区发行的是二代社保卡，二代社保卡除了上述基本信息外，同时加载了金融功能，我们在卡面上能够看到银行的名称、银行的帐号，还有银联的标记。到8月底，全国统一标准的社会保障卡持卡人数已经达到10.33亿人，覆盖了全国74.7%的人口。客观上来讲，目前大多数的参保人员已经持卡，目前在各个统筹区，已经普遍实现用社保卡办理业务，持卡就医，领取养老金等各类社保待遇。

        我们去年底的统计数据，全国平均已开通82项社保卡应用。今年，随着跨省异地就医直接结算工作的推进，社保卡的应用会进一步推进。今年年底，预计全国社保卡应用将开通102项，进一步实现全国社会保障一卡通。在跨省异地就医直接结算这项工作上，持卡就医有很多好处，对参保人来讲，持卡就医方便快捷，异地就医流程和本地就医流程是一致的，到异地就医的时候，带着这张社保卡就可以完成入院登记、出院结算各类手续，不用本人垫付，直接完成结算工作，这项功能是其他各类载体所不能替代的，也反映出社保卡在其中起到的身份凭证和结算工具的作用。

        对于医院来讲高效、可信，在本地就医时，各个医院已经普遍支持本地就医的持卡结算，异地就医不需要对医院系统进行大的改造就可以实现。对于医保部门来讲，持卡就医规范、安全，个人信息不需要外部的录入，而是通过系统从卡内直接调取，避免了外部录入导致的信息偏差，同时，不用做纸质单据的流转，堵塞了基金管理漏洞。因此，从整个设计来讲，在跨省就医直接结算时，参保人员一定要携带这张社保卡。在目前，也可能存在少部分的群众手里还没有这张社保卡，对这样的情况，可以拨打12333咨询服务电话进行咨询，或者到当地人社部门的经办大厅进行详细咨询，了解如何申领这张社保卡。

        各地人社部门已经普遍建立了快速发卡机制，对于绝大多数地区，我们已经实现了立等可取的补换卡机制，其他地区也能在5日内帮助群众把这张社保卡补换出来，非常方便快捷。还要声明一点，这张社保卡是我们参保人员的保障卡、生命线，参保人员在使用时一定要注意规范用卡，只限于本人使用。如果发生了借用、冒用、盗用卡片的行为，或者是伪造、变造相应的信息，轻的要受到行政处罚，重的还会追究刑事责任。

        我们大力推进跨省异地就医直接结算，主要是为了解决参保人员合情合理的异地就医时碰到的跑腿垫资的问题，这是全民医保的应有之义，我们也会责无旁贷把这项工作做好。但是，跨省异地就医直接结算并不意味着医保实现了全国漫游，如果医保全国漫游，必然会在一定程度上导致无序就医，无序就医不是我们的追求目标。一方面，无序就会增加就医人员的总体负担，不仅仅是医疗费用的负担，异地就医还包括交通费用，住宿的费用，吃饭的费用，还有看护的费用等等，这些成本都会增加。另一方面，无序就医也会进一步加剧看病难、看病贵的问题，试想一下，如果全国人民无论大病小病都跑到大城市、大医院来看，大医院必然人满为患，就会影响真正需要到大医院看病的疑难杂症患者，使得他们难以得到及时有效的治疗。

        基于上面这些原因，国家在深化医药卫生体制改革的时候，明确提出要强基层，推进分级诊疗制度的建设，要鼓励群众就近就医。在推进跨省异地就医直接结算工作过程中，为了引导参保人员有序就医，我们也制定了一些具体规定。比如说，需要参保人员在参保地经办机构进行必要的备案登记，对于危急症患者或者是疑难杂症患者，确实在本地看不了，需要转外就医的人员，也要按照转诊规定提出转诊申请，由参保地医疗机构按照当地转诊的规定出具意见书等等，这些规定都是为了保证在异地就医结算的过程中促进有序就医。

        另外，借这个机会我还想说明一点，在现阶段，由于我们国家不同地区的医疗卫生资源配置不均衡，好的医疗资源往往都集中在大城市、中心城市，所以我们国家的异地就医现象相对会比较多一点，群众对异地就医直接结算的需求也会大一点，这正是我们现在着力推进异地就医直接结算重要意义之一。但是要从根本上解决异地就医的问题，还是要加快医疗卫生服务体系的改革，促进卫生资源的合理配置，建立健全分级诊疗制度，使大多数群众能够就近享受到方便、快捷、高效的医疗服务。我们也将配合有关部门做好基本医疗卫生服务体系改革、分级诊疗制度建设等方面的工作。

        大家对这个事情还有一些疑问，既然是联网持卡直接结算，而且都是后台管理，为什么要备案。现在之所以把备案作为跨省异地就医直接结算的前置条件，主要是为了提高群众跨省就医的可靠性和成功率。

        从九个月的运行来看，还是非常必要的。群众到省外医院就医，涉及到联网结算的主要有两个时间点：一是办理入院登记，这是入门。这个时候患者的信息需要通过国家结算系统传回参保地进行确认。参保地确认以后再传回医院，医院得到参保地确认的信息以后，完成直接结算病人的入院登记。二是办理出院结算时，患者的信息和相关费用的信息需要传回参保地来计算待遇，再传回医院，医院完成与病人直接结算。

        在实际操作中，我们访问了不少医院和患者，都有切身的体会。一方面，在办理入院和出院时，涉及到全流程的信息流和业务流，点多线长面广，一个环节出差错整个环节都中断，就结算不了。这是一个体会。

        第二个体会，医院办理入院和出院两个时间点的时效性要求非常高，我们经常看到排长队，人山人海，大家在很多医院也看到这种情况，排了很长的队，时间稍长，就会影响医院就医秩序。所以我们建立一个事先的备案制度，相对于13亿参保人员建立一个相对比较小的百万量级的备案人员库，目前备案人员是162万人，就可以精准锁定跨省异地就医人员，极大提升系统响应速度。同时可以将参保人员身份认定、待遇类型确认等提前完成，将基金支付历史记录、个人账户金额，以及最新联系方式等相关信息事先采集起来，将影响直接结算的隐患在备案的过程中尽量的消除，这样可以更好地保证持卡入院登记和出院结算一次成功，有利于老人安心在外居住，患者放心就医。

        从各地的调研和反映情况来看，进行了备案的人员办理异地就医入院登记和出院结算，普遍都比较顺利。而失败的案例，70%左右是因为备案有问题，要么没有备案，要么是这项工作开展以前的备案，没有根据新的要求更新备案信息。为更好方便群众备案，我们专门印发了备案管理方面的文件，核心有三条。

        一是取消所有需要就医地提供证明和盖章的程序，包括需要就医地基层社区组织、就医地经办机构和相关定点医疗机构的证明盖章。

        二是简化参保地对转诊备案人员的审批盖章程序。原则上由参保地经办机构确定的医疗机构为参保患者提供跨省转诊住院证明，并可由参保人或医疗机构通过电话、传真或网络等多种方式告知参保地经办机构，经办机构办理转诊备案不再审批盖章。

        三是参保地经办机构在为参保人员办理备案时直接备案到就医的地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择就医地市开通的跨省定点医疗机构。

        同时我们要求各地进一步扩展备案渠道，建立应急备案机制，开辟多种备案方式，如电话备案、网上备案、方便群众备案，进一步减少跑腿的次数。举个例子，江苏省泰州市把基层的2260台人社自助服务一体机专门增加了跨省异地备案功能，群众在家门口的一体机上就可以直接办理跨省备案，实现了备案的零跑腿和零距离。

        商业保险参与城乡居民大病保险的经办管理业务。在推进跨省异地就医结算的过程中，需要实现基本医保和大病保险等医保待遇的一单式结算，需要商业保险的参与。