急腹症病人的麻醉应当如何操作

急症手术中以急腹症最常见。麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高，且日常的学习中同学们很容易忽略，中公卫生人才网现梳理麻醉事业单位的笔试考试及面试中的急腹症病人的麻醉及注意事项要点，希望同学大家顺利进入希冀的岗位。

1.麻醉前准备

(1)麻醉医师必须抓紧时间进行术前访视，重点掌握全身状况、神智、体温、循环、呼吸、肝及肾功能追问既往病史，麻醉手术史、药物过敏史、进食或禁饮时间。根据检查，选定麻醉方法和药物，做好意外防治措施。

(2)对并存血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质及酸碱失衡或伴严重合并疾病以及继发病理生理改变者，根据血常规、血细胞比积、出凝血时间、血型、心电图，X线片，血气分析、血清电解质，尿常规、尿糖、尿酮体等检查结果，进行重点处理或纠正。

(3)对休克病人必须施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但有时由于病情发展迅速，应考虑在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术。治疗休克应重点针对脱水、血浓缩或血容量不足进行纠正，以改善微循环和维持血压。术前要备足全血，以便于麻醉中进一步补足血容量，纠正电解质与酸碱失衡。维持血压10.6 kPa(80 mmHg)以上，血细胞比积在30%以上，重要脏器的血流灌注和肾功能尚可维持。对大量出血病人，应尽快手术以免延误手术时机。

(4)饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。

(5)剧烈疼痛、恐惧和躁动不安必然促使儿荼酚胺大量释放，加重微循环障碍，促进休克发展，故麻醉前应给一定的术前药，但剂量应以不影响呼吸、循环，保持意识存在为准。

2.麻醉选择及处理

(1)胃、十二指肠溃疡穿孔：除应激性溃疡穿孔外多有长期溃疡病史及营养不良等的变化。腹膜炎病人常伴剧烈腹痛和脱水，部分病人可继发中毒性休克。在综合治疗休克取得初步纠正的基础上，可慎用硬膜外阻滞，但需小量分次用药，严格控制阻滞平面。麻醉中继续纠正脱水、血浓缩和代谢性酸中毒，防治内脏牵拉反应。对严重营养不良、低蛋白血症或贫血者，术前宜适量补全血或血浆。麻醉后重点预防肺并发症。

(2)上消化道大出血：食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡及出血性胃炎，经内科治疗48小时仍难以控制出血者，常需紧急手术。麻醉前多有程度不同的出血性休克，严重贫血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒等。术前均需抗休克综合治疗，待休克初步纠正后可选用连续硬膜外阻滞。麻醉中应密切根据血压、脉搏、脉压、尿量、中心静脉压、血气分析、心电图等监测情况，维护有效循环血量，保持血压在12 kPa (90 mmHg)以上，维持呼吸交换，避免缺氧和二氧化碳蓄积，纠正酸碱失衡，使尿量在30 ml/h以上。

对出血性休克或继续严重出血的病人，宜选用气管内插管浅全麻。为预防误吸，应施行清醒气管内插管，维持麻醉可用对心肌和循环抑制轻的γ-羟丁酸钠、氯胺酮、安定，芬太尼、氧化亚氮及肌松药。有肝、肾损害者注意维护肝、肾功能。

(3)急性肠梗阻或肠坏死：无继发中毒性休克的病人可选用连续硬膜外阻滞。有严重脱水、电解质、酸碱失衡、腹胀、呼吸急促，血压下降、心率增快的休克病人，以选择气管内插管全麻较安全。麻醉诱导及维持过程中应强调预防呕吐物返流误吸，继续进行抗休克综合治疗，维护心、肺、肾功能，预防呼吸困难综合征、心力衰竭和肾功能衰竭。输血输液时，应掌握剂量与速度，胶体与晶体比例，以维持合理的血红蛋白与血细胞比积。麻醉后需待病人完全清醒，呼吸交换正常，循环稳定、血气分析正常，才停止呼吸治疗。

(4)急性坏死性胰腺炎：循环呼吸功能稳定者，可选用连续硬膜外阻滞。已发生休克经综合治疗无效者，应选用对心血管系统和肝肾功能无损害的全身麻醉。麻醉中应针对病理生理特点进行处理：①因呕吐、肠麻痹、出血、体液外渗往往并存严重血容量不足，水、电解质紊乱，应加以纠正。②胰腺酶可将脂肪分解成脂肪酸，与血中钙离子起皂化作用;因此病人可发生低钙血症，需加以治疗。③胰腺在缺血、缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(如低分子肽类物质)，因此抑制心肌收缩力，甚至循环衰竭，应注意预防。④胰腺炎继发腹膜炎，致有大量蛋白液渗入腹腔，不仅影响膈肌活动，且使血浆渗透压降低，容易诱发肺间质水肿，呼吸功能减退，甚至发生急性呼吸困难综合征(ARDS)。麻醉中应在血流动力学指标监测下，输入血浆代用品、血浆和全血以恢复有效循环血量，纠正电解质紊乱及低钙血症，同时给予激素和抗生素治疗。此外，应注意呼吸管理，维护肝功能，防治ARDS和肾功能不全。