根本原因分析法（Root Cause Analysis）是基于瑞士奶酪理论的一种回溯性失误分析工具，其原理是通过对各种不良事件进行层层剖析，找出系统存在的潜在致险因素，及时优化改正，避免此类事件再次发生。它着眼于整个系统，并非针对个人错误的追责[1]。2016年2月，赣州市人民医院内分泌科发生1例患者因行MRI检查导致胰岛素泵磁化（机器显示马达错误导致报废）的不良事件，增加了患者的经济负担，降低了患者的就医满意度。事件发生后，科室即刻成立RCA小组，运用事件分时段回顾法及头脑风暴法分析该事件发生的每个细节，逐项排查与事件发生有关的各个环节，积极寻找导致事件发生的根本原因，优化患者行MRI检查工作流程，制订带胰岛素泵检查流程，杜绝了此类事件的再次发生。
1事件还原
事件发生当天，内分泌科即刻联合科室骨干医护人员以及MRI室、质管办、设备科、医务科、护理部等相关人员成立RCA小组。所有成员均熟练掌握相关工作流程和专业知识，具备独立调查、客观分析能力，符合RCA对人员资质的要求[2]。由组长对组员进行RCA知识培训，确认问题为患者行MRI检查导致胰岛素泵损坏，采用深度访谈关键人员及检查关键环节的方法，还原事情发生的过程[2]。访谈人员包括内分泌科主任、护士长、值班护士、经管医生、早班护士、MRI室主任、值班医生、值班技师，并对设备设施（MRI机、胰岛素泵）进行调查，检查住院病历、执行单、MRI申请单等书面记录以及工作制度、工作流程、岗位职责、胰岛素泵使用知情同意书等各类书面文件。各类资料收集完毕，由RCA小组成员运用事件分时段回顾法，剖析事件发生经过，见表1。
表1 胰岛素泵磁化不良事件发生时间序列表
2近端原因辨识[3]
针对此事件，RCA小组先后共召开4次会议，利用头脑风暴法，对事件可能发生的原因展开深入探讨与分析，绘制鱼骨图，从人员、设备、方法、外界4个方面列出相关近端原因，再进行深层次挖掘，以明确该事件发生的根本原因[4]。找出与事件有关的关键原因，经讨论、投票，最后确定6条近端原因，分别为：（1）医生未与护士患者交代清楚胰岛素泵使用注意事项；（2）值班护士未将患者检查与佩戴胰岛素泵联系起来；（3）患者MRI检查申请单未与佩戴胰岛素泵温馨提示卡固定；（4）设备多，新进工作人员对专科器材不了解；（5）MRI工作人员责任心不强；（6）MRI工作人员未见过胰岛素泵。
不良原因分析鱼骨图见图1，近端原因分析见图2。
图1 MRI检查导致胰岛素泵磁化不良事件原因分析
图2 近端原因分析
3根本原因剖析
通过反复提问，简便、快捷地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的目的[2]。RCA小组成员一致认为本事件发生的根本原因有：（1）医患沟通欠缺；（2）新员工培训不到位；（3）MRI检查温馨提示无效；（4）新进设备未全院通知；（5）新进工作人员年纪轻，没经验；（6）相关科室缺乏沟通。需要注意的是，对因为人为因素或流程差异引起的原因，应继续向上追溯，如果流程执行失败，可以进一步探讨流程设计的合理性和严谨性[1]。
4对策拟定与实施
RCA小组经过资料收集、事件发生的细节评估以及客观反思，发现患者携带胰岛素泵进行影像学检查的流程存在系统性风险，需要优化和改进。针对本事件反映的问题，制订改进措施如下：
4.1针对医患沟通欠缺
（1）进行沟通技巧培训；（2）进行多形式的宣教；（3）宣教后及时评价。组长每周抽查，到病房询问病人是否知晓 。
4.2针对新员工培训不到位
（1）将患者带胰岛素泵行影像学检查纳入新员工培训内容；（2）对新员工带泵行影像学检查流程进行考试；（3）全科医务人员遵照执行。组长对患者带泵检查时进行跟踪检查，查看有无落实带泵检查流程。
4.3 针对MRI检查温馨提示无效
（1）温馨提示与申请单固定，申请单注明“患者带泵请取泵后再检查”；（2）在胰岛素泵贴警示标识：严禁带泵入磁共振、CT、X线室；（3）在影像科制作标牌，注明严禁携带物品及检查注意事项；（4）制作图文并茂的温馨提示卡片，悬挂于病人床边；（5）制订“带胰岛素泵检查流程”（图3），悬挂于病房显眼处。组长每周随机抽查医生影像学申请单，查看有无与温馨提示单固定，有无注明“患者带泵请取泵后再检查”，检查标牌与温馨提示卡片是否制作并悬挂。
4.4针对新进设备未全院通知
新进设备若与其它科室有关联，设备科通过短信平台或OA平台在全院通知。
4.5针对新进工作人员年纪轻，没经验
（1）加强责任心，避免只求速度不求质量；（2）运用经典案例对新员工进行培训。组长每月不定期对新员工进行提问，并查看培训记录。
4.6针对相关科室缺乏沟通
（1）内分泌科对影像科工作人员进行胰岛素泵实物讲解；（2）内分泌科与影像学科组织共同学习。
图3 带胰岛素泵检查流程
5追踪评价
由组长对措施执行情况进行抽查，效果良好。2016年4月抽查10名患者，均知晓行影像学检查前应卸下胰岛素泵；2016年5月抽查5份带泵患者检查申请单，5份均已备注携带胰岛素泵部位，检查前请卸泵，并与温馨提示单固定；2016年6月抽查3名新进人员，带胰岛素泵检查流程均合格；2016年7月抽查5名影像科工作人员，均知晓患者带胰岛素泵注意事项。
同时，对内分泌科及影像科工作人员共40人进行胰岛素泵相关知识考核，采用医院统一制定的患者满意度调查表，调查患者满意度。所得资料采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，等级资料采用两个独立样本秩和检验方法进行分析，检验水准α=0.05， P>0.05为无显著性差异，P≤0.05认为有统计学意义。实施RCA前后各科胰岛素泵使用知识考核成绩对比发现，RCA实施后，内分泌科及影像科工作人员全部掌握胰岛素泵使用知识，明显高于实施前（Z=－4.076，P=0.00），差异有统计学意义。实施RCA前后患者对护理工作满意度对比发现，RCA实施后，患者及家属对护理工作满意度提高至90%，明显高于实施前60%（Z＝－3.169，P=0.002＜0.05），差异有统计学意义。
6结论
在临床工作中，不可避免地会发生一些不可预知的不良事件。偶然发生的意外事件，总是因为在多层面的多个工作环节中存在潜在失误，没有及时发现、拦截，造成严重的结果[5]。工作的失误是一个复杂的过程，与人为因素、设备因素、可控或不可控的外在环境因素、机构管理制度因素等有着密切关系[5]。近年来，RCA已被国际医疗界普遍认为是提升患者安全的重要方法之一。它能够针对已发生的不良事件进行回顾性分析，更加容易找出不良事件发生的根本原因，有利于发现系统管理缺陷，为制定干预措施提供正确的方向[6-7]。本研究中，科室通过根因分析法，找出本例不良事件发生的根本原因，并对发生的原因逐一采取应对措施，安排专人定时检查、考核，增强了医务人员对患者做影像学检查前常规取下胰岛素泵的意识，从根源上杜绝了此类事件的再次发生。该管理方法改变了管理者的管理理念和处理问题的方法，使管理者的管理理念由“过错在人”转变为“过错在流程”[8]，当问题发生时，更多地考虑现行的流程有无漏洞、如何优化，而不是责问当事人为什么会出现这类错误。这种无惩罚的不良事件报告制度，鼓励员工将发生的不良事件积极上报主管部门，便于主管部门及时对不良事件进行根本原因分析，发现工作中潜在的不安全问题，进一步优化工作流程，完善工作制度，减少工作人员心理压力，增强工作积极性，让令人恐惧的不良事件由负面事件转变为宝贵的经验教训，营造了人人当家作主、人人参与安全管理的氛围，培养了科室人员的主人翁意识[9]，也加强了管理者与被管理者、医护之间的沟通、团结、协作关系，提高了小组成员的执行力及依从性。在患者安全日益受到重视的当前，虽然RCA不能提早阻止错误的发生，但仍然能起到亡羊补牢的作用[10]。采用RCA检查医护工作流程中潜在的不安全因素，能更好地确保患者安全，提高患者满意度。
参考文献
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[9] 董明芬，林爱宝，韩艳萍.根本原因分析法在防控用药错误中的应用[J].医院管理论坛，2013，30（9）：20-22.
[10] 辛翠娟，王 洪，高永梅，等.RCA分析法在婴幼儿静脉留置针绷带固定引起压疮中的应用[J].中国组织工程研究，2014（S1）：132-133.
原标题：1例行MRI检查导致胰岛素泵磁化不良事件的根因分析
来源：中国卫生质量杂志
天水市卫生和计划生育综合监督执法局麦积分局网络红页
http://site.conac.cn/www/284062804/60593441
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