I导读：千言万语汇成一句话，如果你需要治病，你就放心的吃吧！如果你相信你的医生，你相信他的医德和医术，你就一定要相信，他只会帮你不会害你！西药都敢吃，还不敢吃中药吗？（编辑/王超）
诚如清代医家徐灵胎所言：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”离开中医的指导，乱用或滥用中药，就容易出问题。如果在医生指导下，按照安全剂量、用药时间服用，就不会引发毒性反应。
不少人担心马兜铃将殃及整个中药行业。中医开方时，按照原则，如果某种药物被禁止，连替代的药物都找不到，处方都组不全，只能望药兴叹，中医还怎么看病？反观国外，马兜铃却是另外一番光景。
马兜铃科植物中有一种名为汉防己的药材，它的提取物汉防己碱，是一种很有前景的抗埃博拉病毒候选药物，美国和德国研究人员在《科学》杂志上发表了相关论文。中国人用科学性来较真中药的毒性，而国外科学家更关注毒性中药的有效性。结果，老祖宗的宝贝成了外国人的摇钱树。
党的十九大报告提出，传承发展中医药事业。中医药是祖先留给我们的宝贵财富，要把它继承好、发展好、利用好，离不开良好的舆论氛围。在众声喧哗时，社会各界特别是各类媒体要摘掉有色眼镜，少些污名化臆想，多些责任担当，正本清源，还原岐黄术的本来面貌，不要让“莫须有”毁了中医药。
我看“马兜铃酸事件”
尽管我在临床上治疗咳嗽很少或几乎不用马兜铃，但我还是想对目前热议于网络和媒体的“马兜铃酸事件”谈点个人的认识。
一 、 中医是怎样看待马兜铃的
首先，中医不以成分论药物。当然，也就不知道什么马兜铃酸及其肾毒性。但这并不影响中医对该药的应用。只要我们掌握了中医自己的一套理论和依据，就能在临床上有效地使用它而不至于发生危害。
如我们中医师经常阅读的《药性歌括》有云：“兜铃苦寒，能薰痔漏，定喘消痰，肺热久嗽。”清代医家徐灵胎曰：“马兜铃苦辛微寒，轻虚象肺，入肺而清金治嗽，降气定喘，为湿热伤肺专药。”
中医用此药的历史由来已久，已有壹仟多年，至少在唐代已开始应用于临床（见《千金方》）。而在晋代的《肘后方》中也已有用马兜铃根捣烂治疗疔肿的记载。宋代钱乙的《小儿药证直诀》有一个名方补肺阿胶散，治肺阴虚损。咳痰带血，方中就用有马兜铃。陈潮祖先生在阐释本方时说，马兜铃用量宜轻，重用可能导致吐泻不止。他已经意识到用此药要审慎，注意用量。这种不良反应也许就与其所含的某种成分有关，但更可能是与患者当时的病情与体质等不宜用此药有关。
《本经疏证》的作者邹润安先生就是以象形论药，即用的一种象思维。他说：“观其匪能自立（指其绕树而升），偏出高巅（有似于肺之居于胸廓上焦），如铎如铃，率皆下向，·····而苗春花夏，结实非晚，偏至霜降以后，叶已尽脱，铃已四裂，累累骈悬，犹傲睨寒风，浸淫霜雪而不坠，此其苦寒为何如？”这里，他就是从马兜铃生长的时间、形状，结合五行学说（其于秋冬系铃成实，由于金水以成者）来分析其所对应的病机。他指出马兜铃“所治之热，为缘木而升之热；其所治之痰，为附金而壅之痰。”他认为：“痰之所以结者因乎火，火缘木而升者因乎郁。郁极斯升之火，·····一旦受侮弥深，情极激发”，此说明马兜铃有理郁而解浮越之火之效。
总之，中医用药之原理，正如徐灵胎所说：“药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地。”这就是中医衡量一切中药的药理观。可见马兜铃之用，就是取其形、质和所生之时等，而不是取其所含的什么成分。
因此，中医在临床上，当用之药还是得用。关键是要用得其当，用得其宜。即使是生半夏、附子、南星、细辛、山慈姑、马兜铃等药，也不应该忌讳。所谓中药的毒与非毒都是相对的。正如王孟英所云：“用得其宜，硝黄可称补剂；用失其当，参术不异砒硇。”
我们中医人从来不否认某一些中药有毒，但问题是如何来驾驭和应用它，如何化毒为利，如何减毒增效，如何以毒攻毒。张仲景所创立的经方中使用的有毒药还少吗？
马兜铃以及它所含的马兜铃酸，并不是如有的人说的那么可怕，它不是洪水猛兽，我们中医人并不畏惧它。如果今天有人想利用当前在媒体热议的所谓“马兜铃酸事件”来夸大“马兜铃酸致肝癌”的宣传，从而企图达到冲毁人们几千年来对中医药所建立起来的信仰与信任，那是徒劳的。由“马兜铃酸事件”所掀起的一股抹黑。贬低和否定中医，从而使人们对中医药心存疑虑甚至畏惧的这样一股风潮应当遏止。
当前，在对癌症的成因还不是很明确的情形下，单纯地谈论某种化学成分致癌，是否有些片面性和简单化？癌症（包括肝癌）的成因是复杂的，决不是由单一的因素尤其是某种药物成分所造成，不应过分夸大某一中药的致癌作用，何况它仅仅是一种“可能”即推测而已！“可能”不是“必然”，不是“肯定”，更不是直接证据！
当然，我们在临床上应用这些目前有争议且已引起众人关注和担心的中药时，还是要更加谨慎，更加仔细和小心，多方面权衡。比如细辛。既然据研究说北细辛（多为根茎）不含马兜铃酸，且散寒祛痛的功能又较南细辛强，而南细辛多为叶，且含马兜铃酸，那我们何不就一律使用北细辛呢？——尽管北细辛的价格要高于南细辛（在我们这里，前者的价格为后者的两倍多）。我的一位同行说，他早就不用南细辛了——不过他主要还是从药效方面的强弱来考虑的，而不是因为含不含有马兜铃酸。他甚至还不知道最近这个闹得沸沸扬扬的舆情。
他对我说，我们要坚持传统的中医药理论，不能离经叛道。
马兜铃酸，致癌还是治癌，纯正中医说了才算！
1.关于近日的马兜铃酸事件：
2017年10月18日，来自新加坡和台湾的研究人员在Science子刊Science Translational Medicine（《科学-转化医学》）发布题为“Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia”（大意为：马兜铃酸及其衍生物在台湾和整个亚洲广泛导致肝癌）的研究论文。该文章以封面故事的形式指出中草药的毒副作用。
这篇文章的研究者指出A：T颠换这一特异性的突变可以作为马兜铃酸（aristolochic acids，AA）致突变的基因指纹，通过外显子测序能够快速发现这一突变指纹。基于这一发现，他们对台湾的98例（长庚纪念医院21例、国立台湾大学77例）肝癌患者的肝癌组织和血液样本进行全外显子测序，在其中76个（78%）的患者样本中发现AA突变指纹，并由此推测：AA可能是诱发肝癌的重要因素。该文一经发表，AA再次迅速成为舆论“焦点”，引起国内外各界的广泛关注和讨论。
马兜铃酸（aristolochic acids，AA），是一类广泛存在于马兜铃科（Aristolochiaceae）植物和多种天然草药中的物质。在我国，约70多种马兜铃属植物被用作药材，针对疾病种类广泛，大到冠心病、小到咳嗽都有覆盖。我国马兜铃酸的使用范围是很广的，几乎占到一半，其中台湾地区更突出，占到3/4以上。具体如下图所示：
|含马兜铃酸的中草药及其制剂在亚洲的使用|图片来源：Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia |
1982年，德国科学家首次在小鼠中发现AA存在强致癌性。后来人们发现AA与肾癌、尿路上皮癌、膀胱癌等泌尿系统癌症也存在关联。近几年，AA致癌的机理逐渐浮出水面：AA通过消化系统进入血液，代谢产生一种名为dA-AAI的DNA加合物（所谓DNA加合物，是致癌化合物与DNA结合形成的共价复合物，它会导致DNA的复制过程出错，从而引发突变）。而dA-AAI会通过一种特定的方式诱发病变：TP53是人体中一类重要的肿瘤抑制基因，而dA-AAI能够让TP53中的A:T碱基对转变成T:A。
鉴于AA的这些危害，2000年WHO发出AA草药致肾病警告，英、美、日等多个国家也均在世纪初发布AA禁止令。2002年，国际癌症研究机构将马兜铃酸列为一级致癌物。
中国国家食品药品监督总局随即取消关木通、广防己和青木香的药物标准，将更多的含马兜铃酸AA的中药材列入处方药名单。这样做的好处是不言而喻的：可以保护中医中药，让有用的药物更多的用在需要的病人身上，从而更好地以偏治偏。
在中国绝大多数不懂中医的西医人员长期违规开具中成药甚或中药处方，更有甚者绝大多数中成药不需要处方就可以在药店直接购买。我们在这里的观点有且只有一个，那就是：药物是用来治疗适合的疾病的，所有的药物都有毒副作用，正因为其偏性或者说是毒副作用才能治病或是作为引经药。而用药不准确或是超量就会致病。
2. 什么是中药及其毒性？
中药是我国传统药物的总称。中药的认识和使用是以中医理论为基础，具有独特的理论体系和应用形式，充分反映了我国的历史、文化、自然资源等方面的特点。包括汉药、藏药、维药、蒙药、苗药、侗药、傣药、彝药等民族药物及其制品。广义的中药是指在中医药理论指导下，用以预防、诊断和治疗疾病及康复保健等方面的物质或者非物质。比如时间、针灸、导引、情感、事件、祝由也可以治病。一般地，人们常说的中药是指临床应用的汉药，与西药（化学药为主）相对而言。绝大多数出产于中国，按加工工艺分为中成药、中药材。中药的应用已有数千年的历史，是我国人民长期同疾病作斗争的经验总结。由于药物中草类占大多数，所以记载药物的书籍便称为“本草”，并较完整地保存和流传下来，成为中华民族优秀文化宝库中的一个重要内容。及至近代，随着西方医药在我国的传播，本草遂逐渐改称为“中药”。中药几千年来一直在为中国及周边地区人们的健康做出巨大的贡献。
3.中药“以毒攻毒”的说法从哪里来的？
“毒”或者“毒性”作为中药的一种性能概念在我国具有悠久的历史。《淮南子·修务训》说：“神农…尝百草之滋味……一日而遇七十毒。”《周礼·天官·冢宰》有载：“医师掌医之政令，聚毒药供医事。”《素问·五常政大论》说“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”《神农本草经》共记载药物365种，把中药分为上、中、下三品，大体上是把攻病愈疾的药物称为有毒，而可久服补虚的药物看作无毒。
张仲景《伤寒杂病论》所载药物184种，绝大多数有毒药物采用炮、熬、洗、炒、煅5种炮制方法进行减毒处理。
晋代葛洪《肘后备急方》有“治卒服药过剂烦闷方”、“治卒中诸药毒救解方”等关于中药毒副作用的记载。
隋代巢元方《诸病源候论》谓：“凡药云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”
唐代《新修本草》和后世许多本草书籍在具体的药物项下，均有有毒无毒的记载。
明代《本草纲目》载药1892种，其中有312种标明有毒，并按照毒性大小分为大毒、小毒、微毒。
清代对于中药毒副作用的记载更为详细和广泛。
2005年版《中国药典》一部收载551种药材及饮片，其中大毒10种、有毒37种、小毒25种、无毒479种；孕妇忌用5种、禁用28种、慎用38种；儿童禁用1种。
西汉以前以“毒药”作为治病中药的总称，“毒性”即中药的偏性，是药物发挥效用的基础。毒与药相通：“药本毒物，故神农辨百草谓之尝毒，药之治病，无非以毒扒毒，以毒攻毒”，张景岳亦有云：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也…气味之偏者，药饵之属是也，所以去人邪气… ”毒(偏性)作为中药最基本的性能，用之得当，可发挥治疗效应，用之不当则对机体也可发生种种损害。
4. 关于马兜铃酸
马兜铃酸（aristolochic acids，AA）是马兜铃属（Aristolochiaceae）植物的主要成分。常用的中药材有马兜铃、青木香、天仙藤、广防己、关木通、寻骨风、细辛等。此外，还有一些中草药，如木香菊科、防己防己科、川木通毛茛科、厚朴木兰科等的主要成分中均含有马兜铃酸。中药制剂主要有龙胆泻肝丸（汤）、导赤丸（散）、妇科分清丸、八正丸（合剂、散）、耳聋丸、排石冲剂（排石汤）、甘露消毒丹、跌打丸、纯阳正气丸、大黄清胃丸、当归四逆丸、冠心苏合胶囊、辛夷丸、十香返生丸、清血内消丸等，其中在临床中以服用龙胆泻肝丸汤、排石冲剂和妇科分清丸等引起的马兜铃酸中药肾脏毒性报道较多。接下来我们谨以木通为例来说明这个问题。
5. 关于木通的本草记载和正品
木通，原名通草，《神农本草经》列为中品，别名“附支”。经曰：“通草，味辛，去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍、血脉、关节，令人不忘”。陶弘景随后在《本草经集注》中对通草的植物形态特征予以描述：“今出近道，绕树藤生，汁白，茎有细孔，两头皆通，含一头吹之，则气从彼头出者良。或云藤茎。”《唐本草》注称：“此物大者茎三寸，每节有二三枝，枝头出五小叶，其子长三四寸，核黑瓤白，食之甘美。”《图经本草》曰：“通草，今泽、潞、汉中、江淮、湖南州郡亦有之。生作藤蔓大如指，茎干大者三寸， 每节有二三枝，枝头出五叶，颇类石韦，又似芍药，三叶相对，夏秋开紫花，亦有白花者。结实如小木瓜，核黑瓤白，今人谓之木通。”按其茎叶核实的特征以及生长区域分析、比较，都与可断定古之所用木通应是木通科木通 A kebia quinata (Thunb.) Decnt.、三叶木通 A kebia trifoliata (Thunb.) Kaidz.和变种白木通 A kebia trifoliata (Thunb.) Koidz. Var. Australis (Oiels) Rehd.，即木通之正品。
古代将木通与通草同列混用， 统称通草。《药性论》首先把二者分列，并首称为木通。《图经本草》曰：“通草，今人谓之木通。而俗间所谓通草，乃通脱木也。此木生山侧，叶如萆麻，心空，中有瓤，轻白可爱，女工取以饰物。”通草正品为通脱木，为五加科植物 Tetrapanax papyriferus (Hook. )K. Koch.。《本草纲目》亦将通草释名木通：“通草即木通。”此后的本草著作中所载的木通即木通科木通、三叶木通和变种白木通，通草为五加科的通脱木。由于木通与通草长期混用, 同名异物较多。清·吴其浚在《植物名实考》中载有两种通草，其一为五加科通脱木Tetrapanax papyriferus (Hook. )K. Koch.；另一种为旋花科打碗花C alysteracea hederacea Wall.，而所介绍的木通则为毛茛科植物。该书记载：“俗间木通多种，以木通本功通利九窍，故藤木能利水者多以木通名之。”前人根据药象理论，认为藤蔓之梗，孔隙通彻，能贯穿经络，通利九窍。马兜铃科的关木通Aristolochia manshuriensis Kom.作为木通来源可能属于这种情况，而原来的木通A kebia quinata (Thunb.) Decnt.却不叫木通了，仅有同科的三叶木通和变种白木通称之为木通。有相似之药象，但有有毒无毒之异。
《中华人民共和国药药典》1963 年版对木通科木通、毛茛科川木通、马兜铃科关木通同时收录，但1977 年版只收录毛茛科川木通Caulis Clematis Armanoii.、马兜铃科关木通。直到关木通所含马兜铃酸等成分有致肾脏损害的毒性被证实从而禁止使用，木通科三叶木通、白木通、木通再次收录于 2005 年版 《中华人民共和国药药典》。近代以来，木通的主流商品一直是马兜铃科的关木通及毛茛科的川木通，而正品木通逐渐淡出主流市场，仅在当地自产自销。
6. 为什么有毒的药物治疗适合的疾病才有效？
为了让搞西医的人或者更多的人看懂我们的意思，这里必须引入西医学的一个概念——顺势疗法。顺势疗法（Homeopathy）是为了治疗某种疾病，需要使用一种能够在健康人中产生相同症状的药剂治疗方法。顺势疗法由塞缪尔·哈尼曼18世纪创立的，顺势疗法是一种有别于传统西医的独立、良好的医疗体系，完全可以安全、快速、有效、永久性地治愈疾病，顺势疗法能对现今传统西医无法解决的疾病产生良好效果。所以AA在合适的条件下完全可以预防和治疗肝癌。目前所致的肝肾损害甚或致癌实际是由于药物应用的剂量或疗程不适导致的。
7. 作为一个负责任的中医，关于马兜铃酸致癌的传说，一定给大家一个确实的说法！
首先，含有AA的药物是用来治疗适合的疾病的，不是所有的人或是患者都适合这个药，不是所有的患者都适合长期应用此药。这个需要纯正的中医师确定。
其次，含有AA的药物及制剂其实2005年版《中华人民共和国药药典》已经做了处方规范，不论是中药汤剂处方和中成药的毒副作用已经很低，甚或是没有。
再次，按照药象理论的深度思考，AA是直接进入厥阴经的，所以会有厥阴肝经走过的地方或是经筋的一些症状或是体征。所以如果不是这个经或者经筋出了问题，请不要用这一类药物！
最后，其实作为一个了解西医的中医师，我甚至希望应用AA使TP53中A:T碱基对转变成T:A的能力去治疗某些基因突变甚或是癌症。因为按照西医顺势疗法的理念，这也是非常值得思考的一个新的治疗理念！
最最后我想说的是，AA治病还是致病，不是AA说了算，致病也不是AA的错。还是来借用一句经典的话：适合的才是最好的。所以如果您的病情需要，请尽情的享受中医中药的无穷魅力吧！
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