日前，山东省卫生计生委印发《山东省家庭医生签约服务工作指南（试行版）》（以下简称《工作指南》）。今天，我们带您划重点~
家庭医生服务团队组建
《工作指南》要求，家庭医生团队可以根据机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式。可采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3＋X”的模式。“X”为其他跨团队服务的支持人员。也可采取由家庭医生、护士组成的“2＋X”的模式，将公共卫生医师或公共卫生人员作为“X”，跨团队和网格开展家庭医生团队签约服务；中医类别医师既可以作为家庭医生参与组建核心全科团队，也可以作为专科医师以“X”身份跨团队提供中医签约服务。
专业水平和年资比较高、在当地群众中非常有影响力的家庭医生，可以建立以个人名字命名的家庭医生工作室，跨网格提供签约服务。
根据团队成员的资质情况，以实现专全结合、分级管理为原则和目标，将家庭医生团队分为一级、二级和三级团队。一级团队是由全科医师或乡村医生、社区护士、公卫人员组成的全科核心团队；二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业（助理）医师组成的横向专全结合团队；三级团队由二级团队和二级以上医疗机构（医联体）专科医生组成的纵向专全结合团队。
家庭医生团队实行队长负责制，团队长可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担任。团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。每名家庭医生服务不超过200户，人数600人左右。
签约原则
签约团队与居民实行双向选择，居民根据自愿原则选择服务团队。实施初期一般按网格选择家庭医生团队。
一个居民同期只能签约一个团队，鼓励就近签约，也可跨区域签约。
共同生活的家庭成员多人同时签约时，尽量选择同一家庭医生一级团队；家庭成员中如有特殊人群，可以签约以该一级团队为核心组成的二级、三级团队。
签约服务周期原则为一年，期满居民自愿续约、解约或更换团队。
签约服务包的设计原则
签约服务包根据服务内容不同可分为基础、初级、中级和高级服务包。
基础服务包：以基本公共卫生个体服务为主要内容，有条件的地区可将重大公共卫生服务纳入服务内容。
初级服务包：针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、基层医疗卫生机构能承担的中、西医基本医疗项目和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包。
中级、高级服务包：充分考虑群众健康管理服务需求和承担能力，进一步制定层次分明、特色突出的差异化、菜单式的中级、高级服务包群。
签约服务内容
《工作指南》指出，要为居民提供综合、连续、全程、全方位的基本医疗、公共卫生及健康管理服务。
基本医疗服务（原则：小病当医生、大病当参谋）
开展预约就诊，提供社区常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。
二级以上医院优先转诊、会诊。
为签约慢性病患者开具“慢病长处方”，享受医保差异化政策。
在约定时间提供及时有效的医药咨询及指导。
享受“互联网+”和健康信息化相关服务。
公共卫生服务
建立和完善居民健康档案，动态管理更新，定期复核维护。
根据居民实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务。
其他针对居民个体的重大公共卫生服务项目。
健康管理服务
为签约居民进行身体健康状况评估。
根据健康评估状况，为签约居民提出切实可行的健康指导和危险因素防控措施，制定个性化健康管理方案。
结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。
个性化服务
依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队在工作时间和能力范围内可提供的家庭病床、上门服务；根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。
签约服务流程
签约流程
签约咨询与宣传→签约服务解释与说明→健康评估→签约合约文书签订→制定健康管理计划→履约→管理考核→续约或解约。
签约居民就诊流程
签约居民预约家庭医生→持卡（证）到机构就诊→导诊分诊→优先到签约家庭医生处就诊→优先诊疗→提供国家基本公共卫生服务→必要时转诊→完善健康档案→“一对一”个性化健康指导→帮助签约居民获得签约带来的其他便利服务→预约下次服务时间→结束就诊。
家庭医生签约服务团队与二级以上医院的转诊流程
为促进基层首诊，基层医疗卫生机构与二级以上医院医生形成分工协作关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。
当患者符合《工作指南》规定的上转、下转指征时，可按要求进行上转、下转。
双向转诊流程图（点击图片可看大图）
签约服务方式
家庭医生团队根据签约居民的健康状况，采用人群分类、服务分层、团队分级的基本公共卫生和健康管理服务。
家庭医生可采取多种形式开展服务，如门诊就诊、入户面对面、电话随访，远程医疗，特需者可开展上门服务、错时服务。
可利用“互联网＋”、移动终端和信息化手段为签约居提供在线签约、预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集、居民健康档案查询等服务。
服务半径较大的基层医疗卫生机构，可以在居委会或社区内设立家庭医生工作室，配备一定的服务设施，采取预约方式，定期到社区进行巡诊，方便签约居民就近接受服务。
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资料来源：山东省卫生计生委官网
