【关注】“新三联”方案破解了心梗两大难题

心肌梗死是一种常见的急性、严重性心脏病变，其成因是部分心肌的血液循环突然全部中断，心肌因无法得到足够氧气而导致的损伤。尽管现代医学已经发展出介入等多种治疗手段开通心脏大血管，却始终无法解决心梗患者常见的两大难题：心肌无复流和心脏破裂，因而难以改变心梗死亡率居高不下的状况。

什么是心肌无复流呢？

许多心梗患者在接受介入手术治疗后，明明大血管已经开通，血液也已经流向心脏，但梗死区的心肌细胞仍然没有反应，这意味着血液根本没有到达心肌细胞，这就是心肌无复流。

还有些患者的心肌组织在血流的冲击下发生损伤，甚至结构严重损坏，这就是心脏破裂。

2010年北京急性心梗注册研究显示，接受治疗的急性心梗患者的死亡原因主要集中在上述两大原因，死亡人数中有28.1%死于心脏破裂等机械并发症，28.2%死于心肌无复流。研究发现，这两大难题的发生机制都与微血管受损密切相关。

微血管的结构非常脆弱，极易受缺血缺氧等因素的影响而损坏闭塞，而介入治疗只能开通冠状动脉等大血管，无法疏通大量的微小血管。这一方面导致心肌细胞在大血管开通后仍然无法恢复有效的血液供应，也就是临床上说的再灌注后无复流；另一方面，介入手术后大量血液经大血管快速流入微血管闭塞的梗死心肌组织，会给原本就很脆弱的梗死心肌组织造成一定程度的冲击性损伤，容易造成心脏破裂。

另外，介入手术本身也可能会造成微血管闭塞，临床发现，介入手术在改善冠状动脉血流的同时，也会损伤冠脉内膜，引发斑块碎屑脱落、局部炎症反应等病理变化，从而导致微血管闭塞，影响术后疗效和预后。

可见，因微血管受损所致的心肌无复流及心脏破裂已成为急性心肌梗死死亡率仍未有效扼制的主要原因。

对于心梗后心肌无再流及心脏破裂，常规的治疗措施并不理想。

无论是支架、溶栓还是搭桥，都只能疏通大血管，面对无数个微血管就不能去放无数个微血管支架，也不能搭无数个微血管桥。

国外有人尝试过安装远端保护装置、旋切和抽吸技术等手术治疗，但经研究证实其对心肌无再流没有明显改善；还有人尝试使用钙拮抗剂、血小板受体拮抗剂等药物，但这些药物要么作用机制尚不明确，要么疗效没有得到大规模临床研究证据的支持，甚至还有增加患者出血的潜在风险。直到人们认识了具有保护微血管作用的通络中药，才找到理想的治疗路径，中国医学科学院阜外医院副院长杨跃进教授把这个新发现的心肌梗死治疗路径总结为急性心梗的“新三联”治疗方案。

“新三联”方案，第一个就是通络中药的代表药物通心络胶囊，一天3次，一次4粒；第二个是负荷他汀，就是大剂量服用他汀类药物；第三个是尼可地尔。这个方案中的负荷他汀可以调节血液中高水平的脂质含量，尼可地尔可起到扩张微血管作用，通心络胶囊能够保护微血管，抑制微血管痉挛，从而减少无复流及再灌注损伤，促进心肌有效灌注，保护受损心功。三药合用，解决了两大心梗难题。

“新三联”方案之所以能破解无复流和心脏破裂两大心梗难题，关键就是以保护微血管作为治疗核心，方案中的三种药物均能从各种角度保护微血管。

首先，通心络胶囊的保护微血管作用得到了一系列基础和临床研究的验证。基础研究证实通心络胶囊能够有效保护微血管内皮细胞，抑制细胞凋亡，保护心肌缺血区微血管结构和功能的完整性，增加梗死区新生血管密度，缩小心肌梗死面积，减少心肌无再流面积，效果与他汀相当，并抑制心室重构，保护心功能等等。

临床研究证实通心络胶囊可显著改善心肌梗死患者心功能。上海中医药大学附属龙华医院陈伟教授牵头的随机、双盲、多中心临床研究，对照组按常规药物治疗，通心络组在常规药治疗的基础上给予通心络胶囊，服用6周。结果显示，通心络可以干预急性心梗患者的左心室重构，改善患者的心功能，对急性心梗的预后有积极作用。

通心络胶囊降低心梗患者再住院率和死亡率的结论同样得到了临床试验的证实。中华医学会心血管病分会常委、河南省人民医院高传玉教授对性冠脉综合征患者平均随访16个月，发现无论是介入组还是药物治疗组，加用通心络后均能明显改善患者预后，患者的心血管不良事件发生率和心绞痛再次住院率都明显降低了。

循证医学是目前世界上最科学、客观、公正的药物疗效评测方法，中国医学科学院阜外医院杨跃进教授带领团队在几年前完成了通心络对急性心肌梗死后无复流的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床循证研究，结果显示：通心络显著改善心梗急性期和恢复期心肌有效灌注证据确凿，且能显著改善心梗后心脏功能。循证医学研究不仅为“新三联”方案提供了有力的证据，也获得2015年度中华中医药学会科学技术一等奖。

其次，他汀类药物平时常被用作降脂药，但对心梗患者来讲，他汀类药物还可以起到抗炎的作用。前面已经提到，介入手术可能会引发血管内炎性病变，从而导致微血管闭塞，所以抗炎治疗对心梗患者也是有重要意义的。除了他汀之外，“新三联”中的通心络胶囊也有调脂、抗炎的效果，从而加强对微血管的保护作用。

第三，尼可地尔的主要作用是扩张微小血管，降低微血管闭塞的风险。研究显示，通心络亦有缓解血管壁紧张性，解除血管痉挛，扩张血管的作用。因此，如果没有尼可地尔，通心络+负荷他汀使用亦可达成相应治疗效果。

可见，“新三联”三药合用，功效协同，有效降低急性心肌梗死患者的再住院率和死亡率，为救治心梗患者、解决心肌无再流及心脏破裂两大难题提供了有效新方案。

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