临床路径有望成为“三医联动”重要技术抓手

随着现代医学发展与医疗需求的释放， 既保证医疗服务质量， 又能提高工作效率、 控制医疗成本， 已成为政府、 医保部门和医疗机构的共同目标。 目前， 临床路径作为优化医疗服务流程的管理工具， 已在许多国家得到广泛应用。 临床路径项目与医保付费有何内在关系？ 为什么要关注临床路径？ 临床路径管理在我国实施现状如何？ 对于医改又有何价值？ 带着这些问题， 本报记者近日采访了 “基于临床路径管理下的疾病经济负担研究”课题参与人、 北京大学药学院官海静博士。

临床路径有望成为 “三医联动”

的重要技术抓手

记者： 请首先解释一下什么是临床路径？

官海静：

临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化的治疗模式与治疗程序， 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法。 实施临床路径的目的是为了规范医生诊疗行为， 提高医疗服务质量， 控制医疗服务费用， 促进合理用药， 寻找成本相对较低的治疗照顾模式， 在保障医疗质量的基础上，减轻患者的经济负担。

记者：为什么要关注临床路径？

官海静:

临床路径是新时代国家医改的关键词之一，临床路径有望成为医疗、医保、医药 “三医联动”的重要技术抓手。

我国卫生行政部门需要规范医生诊疗行为， 提升医疗服务质量， 并且建立健全医院绩效考核制度，而临床路径可以形成技术规范， 促进绩效管理； 医保部门需要进行支付方式改革， 对医保实施精细化管理， 通过智能审核， 对医疗服务的全过程进行识别和监督， 但其所面临的问题在于， 支付标准和审核规则的制定缺乏符合医学规律的抓手， 对医疗机构进行监管也缺乏对话的平台和手段， 而通过临床路径就可以在尊重医学规律的基础上测算支付标准， 制定审核规则。

从供给侧看， 临床路径是标准化的诊疗规范。 按照临床路径进行管理， 有利于更好地实现医疗质量的同质化、 促进合理用药，有助于分级诊疗的落实和医疗质量的提升；从需求侧看， 临床路径是医保支付的医学基础， 在临床路径的基础上制定医保支付标准和审核标准， 将使医保支付更能尊重医学规律。 通过这项临床路径课题来连接医疗服务体系的供给侧和需求侧， 进而从更深层次推进 “三医联动”，促进国家医改。

记者：2016年9月， 人社部社保中心委托北京大学医药管理国际研究中心牵头开展“基于临床路径管理下的疾病经济负担研究”，你也是这项研究的参与者， 请问这项研究对于医保工作的价值是什么？

官海静：

这项课题围绕疾病临床路径展开， 探讨临床路径管理对治疗效果和医药费用可能发挥的作用， 目的是找出一条既尊重医学规律又尊重经济规律的 “三医联动” 路径， 为构建更好的医疗卫生服务体系探索可行之道。

这项研究基于我国真实的临床环境和数据， 多维度分析疾病医疗费用， 同时评价不同药物在临床路径中的成本效果， 探索临床路径和医保付费的内在关系。 研究内容包括两个方面： 一是对疾病的研究， 利用医疗大数据， 分析疾病的医疗费用和影响因素； 二是对药物的研究， 探索药物在真实世界中的成本效果。 通过这项研究， 我们希望能为医保单病种和DRGs付费提供基础数据支持，为优化和完善临床路径提供思路和科学证据。

1212种疾病的诊疗有 “路” 可循

记者： 目前， 临床路径在我国的实施现状如何？

官海静：

自2009年新医改至今，在中国医学科学院、 中国医学会等单位的组织下，在试点医院、 领衔专家的带领下， 这项工作取得长足进展。2016年底，1010个临床路径由国家卫计委委托中华医学会组织专家制（修） 订后公布。 今年6月， 国家卫计委发布 《关于实施有关病种临床路径的通知》，其中， 有23个专业202个病种的临床路径。 目前， 国家卫计委已颁布了1212个疾病诊疗临床路径， 涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见病、 多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。 据国家卫计委在媒体沟通会上透露， 截至今年第一季度，我国共有近7000家公立医院开展临床路径管理试点工作，占全国公立医院的88.5%。

9月12日， 国家卫生计生委在其官网上发布 《医疗机构临床路径管理指导原则》，由国家卫生计生委和国家中医药管理局共同修订印发，供医疗机构参考使用。 《指导原则》突出了临床路径 “四个结合” 的原则， 即临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、 与医疗服务费用调整相结合、 与支付方式改革相结合、 与医疗机构信息化建设相结合， 这将进一步提高临床诊疗行为的规范性与合理性。

制定医保 “服务包” 的支付标准

离不开临床路径

记者： 国务院办公厅 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 中提出， “制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准， 为推行按病种付费打下良好基础”。请问临床路径与医保付费有何内在关系？

官海静：

进一步推进医保支付方式改革是现阶段国家医改的重点工作之一。 过去，医保主要是按项目付费， 根据上述 《意见》要求， 医保将实行多元复合式支付方法： 对住院医疗服务， 主要按病种付费， 探索按疾病诊断相关分组付费； 对基层医疗服务， 可按人头付费， 积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。

医保打包支付需要制定 “服务包” 的支付标准， 通常做法是基于医疗大数据进行测算。 但是在过去， 临床上可能包括不合理的诊疗行为、 不合理的收费标准， 在此基础上测算得到的支付标准， 难以客观反映各种临床投入要素的价值。 因此， 制定医保 “服务包” 支付标准必须要尊重医学规律， 即在临床路径管理下的诊疗行为以及相关费用。《意见》提出要制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准， 这体现了医改对医疗质量的坚守。

各地的医疗机构临床实践和用药习惯差异较大， 加之医疗费用的影响因素很多， 这导致即便患同一种病，程度相同， 在不同地区或不同级别的医疗机构中， 费用可能有很大差异。 临床路径项目将对临床路径管理下的单病种费用进行测算和分析， 在保证医疗服务质量的前提下， 减少不必要的检查和治疗， 这正是医保在制定 “服务包”支付标准时需要坚持的原则。 因此， 基于临床路径和临床诊疗指南， 探索医保支付标准的形成机制和调节机制， 对于患者得到质量放心、 收费合理的医疗服务非常重要。

控费并非改革唯一目标，

比控费更重要的是对医疗质量的评价

记者： 推行临床路径管理能否有效减轻医疗浪费现象？

官海静：

浪费是临床上的常见问题， 很难马上解决， 在国外亦然。 造成浪费的原因很多， 如在不同医疗机构之间互不认可检查结果，需要重复检查；再如某一些联合用药行为，实际上缺乏循证证据的支持。这并非简单的技术问题， 更不能直接归因于职业道德问题，更多情况下是由于医学在不断发展过程中认识论、方法论的不统一，或信息系统无法支持医疗机构间的互联互通等。临床路径体现了当前临床专家对疾病治疗方案的认识，如果参照临床路径进行治疗， 可进一步规范医生行为，减少浪费现象， 降低临床上因不合理检查、治疗、用药而发生的费用。

每一种支付方式都有缺点， 控费并非改革的唯一目标。 在改革推进过程中， 比费用控制更重要的是对医疗质量的评价。 费用低不一定是好事， 如果该做的检查没做、该吃的药没吃， 导致病没治好， 结果会适得其反。 现在， 百姓在生病后总希望去大医院， 而非小诊所， 即便后者收费可能更低， 但是百姓对其专业水平不放心， 所以不愿意去， 这也体现了百姓对医疗质量的高度关注。 而临床路径管理的首要目标便是规范诊疗行为， 促进合理用药， 提高医疗质量。

记者： 今后， 推进临床路径还需要做哪些工作？

官海静：

应进一步加强与临床路径相关的学术研究， 这包括两个方面： 一是对于临床路径本身的系列研究。 临床路径需要根植于临床， 服务临床。 随着疾病谱的不断变化和临床医学技术的不断进步， 临床路径还需要创新、 优化、 完善。 无论是循证证据还是临床路径， 都需要与时俱进， 体现中华医学的智慧。 二是关于临床路径对医生行为、 医疗质量、 医药费用等影响的相关研究， 将临床路径管理放在医改的框架下， 促进相关领域的联动改革。