无论多么复杂的医疗卫生改革，最终都需要在一个基层区域内加以实施与运作。从基层的视角观察和理解新医改政策模式在一个代表性或典型区域范围内是如何执行、展开和创新的，对于理解这种社会政策或改革模式在更大范围乃至全国如何推广和扩散也同样是十分重要的。对于政策制定者或政治家而言，政策实验或改革试点通常是十分必要的，其原因在于试验中的政策模式或改革方案的构成要素及其相互关系的特征往往会得到更加细致地观察、关注和研究。而对于社会科学家而言，一项社会改革或典型的政策案例分析将十分有助于理解该项特定的或重大的社会改革有效实施所需要的必要的条件，从而为该项政策实验向全国其他地方推广和扩散进行必要的政治与经济技术准备。[1]
在社区卫生服务改革方面，上海市长宁区正是这样一个具有典型的政策实验区色彩的基层地区，并时常引领其他城市和地区的医疗服务改革进程。在过去的20年间，长宁区不断探索和实践，逐步形成了以家庭医生签约服务为核心的社区卫生服务模式。该模式的许多制度要素如家庭医生工作室和家庭医生签约费等已经被推广到全国其他很多地方。[2]那么，为了理解这种政策创新与扩散的现象，我们会面临一些直观的问题需要加以厘清，如长宁的社区医疗卫生改革模式是如何形成的？具有哪些阶段性特征？为什么长宁的社区医疗卫生改革模式会取得成功并成为全国其他地方学习推广的典型范式？本文试图对上述问题进行初步的探讨。
2 长宁医改模式的阶段划分与升级①
① 复旦大学社会发展与公共政策学院课题组根据长宁社区卫生服务综合改革的发展历程与政策实践，通过对参与社区卫生服务综合改革决策的区卫计委主任、副主任进行访谈与研讨，对长宁医改进行了阶段划分
从长宁区社区卫生服务改革的实践来看，其大致经过了四个阶段：标准化建设与组织确立、服务模式与机制改革、激励设计与内涵建设、平台打造与效能提升。[3]具体如图 1所示，这四个阶段的划分主要是基于经验观察进行归纳的，其制度性特征的差异可以通过表 1所列举的阶段目标、主体和服务交易特征等诸多维度加以区分，而这也是长宁医改模式阶段划分的主要理论依据。四个阶段的改革和实践也形成了独具长宁特色的社区卫生服务模式，其核心特征分别是：社区卫生标准化与功能宣传覆盖；“六位一体”组合式约定服务；连续、综合与个性化服务关系；成为健康管理和费用控制的守门人。
2.1 标准化建设与组织确立(1997—2004年1.0版)
这一阶段可视为长宁区家庭医生制度发展的标准化建设阶段，同时也是社区地段医院全面转型和功能定位的时期。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》出台，随后上海市委、市政府出台《关于加快卫生改革与发展的若干意见》，长宁区开始了将原来的“街道医院”正式全面转型为社区卫生服务中心。经过近八年的时间，长宁区社区卫生服务机构实行统一的LOGO，组织管理架构以及人员设置，明确社区卫生服务中心的机构使命。这一时期，社区卫生服务中心确立了“三科一室”的组织架构，即医疗康复科、预防保健科、后勤保障科以及办公室。[4]显然，新的社区卫生服务组织模式在业务上突出了医疗康复和预防保健的同等重要性，改变了传统的地段医院“重医疗、轻预防”的服务模式。
这一时期，长宁区通过减免挂号费等措施，引导居民走进社区，促进居民对社区卫生服务机构的了解和认识，让居民认识到社区卫生服务机构的功能和作用，增强社区卫生服务机构在居民心中的存在感。同时，在挂号费减免以及其他宣传措施基础上，实行社区卫生服务机构与社区居民的“隐性签约”①，为社区居民提供基本的医疗服务和公共卫生服务，并进一步引导一部分患者留在社区，提高社区卫生服务机构的资源利用效率，改变居民的就医习惯，并为后续的医疗卫生改革创造条件并营造良好的社会氛围和环境。
① 此时的签约不同于后来全科团队、家庭医生与公众之间的文本形式的签约服务模式，此时社区卫生服务机构更多地是向公众推广一种定性服务于公众的伙伴关系的约定意向，其“签约”具有隐性或暗示的含义。称之为“签约”形式是为了和后期不同阶段的正式签约机制进行对比
2.2 服务模式与机制改革②(2005—2009年2.0版)
② 这一阶段的机制改革与3.0阶段的激励机制改革有部分重复的地方，但2.0与3.0版本的区别在于前者试图切断公立医疗机构和医生的寻利倾向，具有弱化激励的特征；而后者则试图在收支两条线的制度框架内提升社区医生的激励水平
在经历了机构标准化建设阶段以后，2005年上海市在长宁与松江两个区开展社区卫生服务综合改革试点。长宁区正式确立了社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务模式[5]，形成了以全科服务团队系统为核心的五大系统(管理系统、全科服务团队系统、全科服务团队支持系统、医技检查系统以及病房系统)。所谓全科医生团队服务模式，是指将接受过全科医学转岗培训的专科医生或者经过全科医学规范化培养的全科医生、公共卫生医生以及社区护士进行组合，实现不同专业优势互补，共同为居民提供基本的医疗和公共卫生服务。全科服务团队一般由3名全科医生、2名护士和2名公共卫生医生组成。之所以组建以全科团队为主的服务模式，是为了解决当时社区全科医学专业技能缺乏和全科医生数量不足而提出的一种适合长宁区具体情况的服务模式。
全科医疗的特征功能包括首诊、可及性、连续性、综合性、协调性(核心特征功能)和以家庭为基础、以社区为导向、以病人为中心(衍生特征功能)。[6]在这一时期，长宁区着重推行以全科团队服务为主的社区卫生服务改革，同时以全科团队取代社区卫生服务机构作为签约主体，将慢性病患者、离退休老干部等重点人群作为突破口，通过签约服务和强化健康增值服务的方式，实行重点对象签约服务，尝试开展面向重点人群的健康管理服务。尤其是公共卫生服务重点突出了对残疾人、老年人、妇女、儿童等特殊人群的健康管理，并针对不同人群提供和开发针对性的(如中医穴位敷贴等)特色卫生服务。
本阶段，长宁区政府以“公益性”引导社区卫生服务改革，加大对基层卫生服务的财政投入力度。同时，改革了收入分配机制，2006年正式以“收支两条线”的操作方式取代以往社区卫生机构自负盈亏的操作方式，降低社区卫生服务机构的营收压力，使其尽可能的专注于医疗服务水平和质量的提升。2007年开始开展药品“零差率”改革试点，进一步降低和消解了社区卫生服务机构对药品收入的长期依赖性。再者，长宁区改变了以往“医保后付制”，在2004年开始采取“医保预付制”，通过改变医保支付方式的措施来提高社区卫生服务中心以及全科团队的改革和工作积极性，确保社区卫生服务中心能够发挥基层医疗卫生服务平台的作用，全科服务团队切实担负起社区基本医疗和公共卫生服务的责任和义务。
2.3 激励设计与内涵建设(2010—2015年3.0版)
在经历全科团队建设的阶段以及家庭责任医生制度(2008年)的尝试性探索之后，长宁区于2010年开始在全区范围内实施家庭医生签约服务制度，2011年实现家庭医生居委会覆盖率100%。同时，以家庭医生作为签约服务主体取代全科团队的主体地位，签约对象也由之前的重点人群转移到有服务需求的社区居民，签约对象范围实现量级的增长。家庭医生通过与居民签订服务合约，约定具体服务内容的方式建立稳定的、连续的服务关系。家庭医生不再仅仅是医疗服务的提供者，而是社区居民的健康“守护人”和医疗经费的“守门人”，为居民提供高质量的基础医疗、健康服务以及节约医保经费成为其使命。
在这一时期，除了签约主体以及签约对象的改变，长宁也在家庭医生激励机制、协同服务机制、家庭医生服务供给模式以及医保支付方式等方面进行改革和探索。
2.3.1 建立家庭医生补偿激励机制
将家庭医生的主要收入来源与签约服务相挂钩，每完成一份与居民的有效签约，家庭医生每月可获得10元签约服务费。按照签约饱和人数2 500名居民来计算，家庭医生理论上每年最高可增加收入30万元。该种机制下，家庭医生收入很大部分依赖于居民是否愿意签约以及是否持续签约，家庭医生有效签约的居民越多则收入越高，持续签约的居民越多则收入越稳定，从而促使家庭医生签约工作真正围绕百姓的需求开展，由“为政府而做”向“为居民而做”转变。
2.3.2 通过三种协同模式提升家庭医生服务能力
长宁分级诊疗模式主要有三种：一是“1+1+1”协同模式，该模式由仁济医院(三级医疗机构)、区内同仁医院(二级医疗机构)及社区卫生服务中心组成；二是“全科—专科”协同模式，该模式强调纵向医疗资源整合，由全面技术合作的社区卫生服务中心(工作室)与华东医院的各专科科室组成；三是“全科—全科”协同模式，该模式由社区卫生服务中心(工作室)与中山医院全科诊室组成。签约居民转至中山全科科室后，再由该科室分转到其他专科科室进行治疗。
2.3.3 推动以家庭医生工作室为主的医疗服务模式
为了配合家庭医生制度的实践，长宁区积极地探索适合自身同时能够配合新医改的基层医疗健康服务模式。长宁区于2011年3月成立上海市第一个家庭医生工作室——“陈华工作室”，探索家庭医生工作室的服务模式，并于2015年8月在全区范围内推进以“家庭医生工作室”为主的服务模式。家庭医生工作室以家庭医生为核心展开协同服务工作，其具体合作关系如图 2所示。工作室在横向上将家庭医生整合在一起，实现了优势互补和新老互助；将家庭医生和中医医生联合起来，可以发挥中医技术在社区应用方面的优势以及中西结合的特色；而将家庭医生和社区护士联合起来，使得医护组合可发挥更大的作用和效率。在纵向角度上，家庭医生工作室强化基层医疗机构与上级医院之间的联系，为家庭医生工作的开展提供了专业技术支持，也为家庭医生开展快速转诊服务奠定了基础。同时，工作室也十分注重整合社区资源，通过与社区居委会和健康志愿者的联合，充分发挥他们的宣传作用，在社区内引导良好的健康自我管理氛围。
2.3.4 医保经费与财政经费统筹使用
长宁区改变传统的医保经费与财政支持经费剥离的支付体系，将两者进行整合，统筹使用医保和财政经费，推动首诊、转诊、健康管理服务的开展，进而实现有序诊疗，缓解二、三级医院的就诊压力，同时提升社区卫生服务机构资源利用效率，降低社会医疗总成本。
此外，长宁区也根据社区实际需求，进行基本药物制度创新、尝试长处方政策、搭建绿色转诊通道以及实行“1对1”健康管理，深化家庭医生服务内涵，进一步推动家庭医生签约服务的开展。
2.4 平台打造与效能提升(2016—至今4.0版)
在1.0、2.0、3.0版本的基础上，长宁区又积极地探索新形势下的家庭医生服务模式。在这一轮的改革当中，平台建设和市场化机制探索成为主要任务。管理部门希望以家庭医生工作室为基础，搭建家庭医生多点执业的工作平台，实现医疗健康服务的平台化运作，同时引入和培养市场竞争机制，实现多元化的社会购买服务模式，进一步强化社区首诊和分级诊疗模式的实现。
除此之外，这一阶段还有一个重要的特征是基于信息化与智能化技术手段，家庭医生和公众之间的健康信息交流与分享乃至信任关系得以增强。信息化和智能化在很多方面都深入地介入到基本医疗卫生服务系统之中，如家庭医生对患者的健康需求评估、手机APP功能健康增值服务、微信健康服务平台以及医生平台的使用、O2O活动推广等，在很大程度上提升和放大了家庭医生和居民之间双向互动签约服务的连续性、个性化、互惠性和信任水平。稳定和持续的家庭医生与患者之间的信任伙伴关系，不仅能够提升家庭医生的服务价值，而且能为家庭医生真正发挥对公众健康和费用管理的“守门人”角色创造充分的条件。
3 长宁医改四个版本模式对比分析
经过近20年的发展，长宁区家庭医生制度实践实现了1.0到4.0的升级，家庭医生签约服务内涵不断拓展和深化。长宁区家庭医生签约服务的不同阶段(不同版本)各有侧重和自身的使命，具体如表 1所示。
3.1 签约主体逐步细化
长宁区家庭医生签约服务的1.0版本到4.0版本，其签约主体各有不同。在1.0版本时期，以完成标准化建设的社区卫生服务中心做作为签约主体，以整体机构的形式与社区居民进行签约，开展相应的医疗和公共卫生服务。2.0版本阶段，全科服务团队取代社区卫生服务机构作为签约主体，以团队的形式开展相应的服务。而在3.0、4.0版本时期，家庭医生家庭医生工作室则成为签约主体，个体化的主体服务模式被引入基层卫生服务之中。
3.2 签约对象圈层扩展
在签约对象的选择上面，长宁区按照社区卫生服务的重点人群圈层进行了扩展。在1.0版本时期，以社区多数居民作为签约对象，引导居民走进社区。而在2.0版本阶段，长宁区以慢性病患者、离退休老干部等重点对象作为签约对象，尝试开展重点人群的健康管理服务。4.0版本在2.0、3.0版本实践经验积累的基础上，扩大签约服务对象，将有医疗健康服务需求的居民纳入其中，在更大范围内开展健康管理服务。
3.3 约束力逐步强化
约束力一般来说有非正式的内在约束力和正式的外在施加的强制性约束力两种，对于医疗机构与居民之间的签约关系在很长时期内都更多地依赖于居民的自愿性或非正式的约束力。虽然长宁区在2.0到3.0版本期间都开展了各种形式的签约服务，然而其签约服务对于居民而言的约束力却不尽相同。从现实情况来看，随着签约公众对家庭医生的依从性不断提升，其签约关系的内在约束力呈现逐步加强的趋势。
3.4 签约管理目标演进
长宁区家庭医生签约服务的不同版本(时期)均有着其特殊的使命和责任。在1.0版本时期，社区卫生机构的标准化建设及明确其机构的性质和功能定位是这一时期的主要目标任务。而在2.0版本阶段，为社区居民提供基本的医疗和公共卫生服务，或者说基本医疗卫生服务保障目标则是长宁医疗卫生改革的着力点或方向。3.0版本时期，确立社区首诊、转诊和健康管理，引导居民有序诊疗则是亟需解决的问题和政策目标。社区医生首诊服务能力及可持续发展动力无疑是当前推进基层首诊及分级诊疗制度建设的关键要素。要实现社区首诊，在家庭医生签约服务的制度设计中需要明确提出社区医生首诊服务的引力、支持力、推力、压力等外在动力和由职业认同、自我效能和成就动机三维度形成的内生动力来源。[7]
3.5 服务模式特性不断演化
长宁区家庭医生签约服务的每一阶段都承担着不同的使命和责任，故每一阶段服务的核心特性也有所不同。在1.0版本时期，向社会和居民宣传社区卫生服务机构的功能和价值，促进居民对社区卫生服务中心的了解，基本上一切工作均围绕着宣传覆盖展开。在2.0时期，以开展“六位一体”组合服务为特征的全科团队与签约居民之间的约定交换则成了这一阶段医改模式的主要特征。而到了第三阶段(3.0版本)家庭医生签约服务的特点发生了转变，即与居民建立稳定的、连续性的、个性化的医疗健康服务。当然，增强家庭医生的职能，使其成为居民健康以及医保经费的“守门人”成为医改4.0版的主要特点，而且，各种做法和政策措施也是紧紧围绕这一政策目标展开的。
3.6 分工方式从松散到整合
在1.0版本阶段，公共卫生与医疗服务基本实行分离式的服务模式。到了2.0版本阶段，全科团队服务模式的引入正是为了更进一步以“六位一体”的形式整合基本医疗和公共卫生服务。但是，全科医生承担基本医疗服务，公共卫生医生承担社区内的公共卫生服务，彼此在团队内部仍然相互分离，缺乏必要的合作，未形成合力。而在3.0版本时期，家庭医生签约服务模式取代了之前的全科团队之后，基本医疗和公共卫生服务包括慢病管理等才真正实现整合，两者的结合更加紧密，以有价值的家庭医生健康服务为目的，共同开展服务，提升家庭医生服务的效果。当然，真正或更好地实现家庭医生对公众健康与费用管理的“守门人”角色，正是长宁医改4.0版阶段重点追求的目标。
3.7 互动方式从行政指令到双向互动
社区卫生服务在1.0以及2.0版本时期主要是强调社区卫生服务承担基本医疗和公共卫生服务“两个网底”的基本功能，强调全科服务团队下社区服务。然而，全科服务团队下社区依然是自上而下的行政动员式的改革，提供的服务是行政指令式的，实质上只是把管理中心下移而已，全科团队的工作依然是等待居民寻求服务的被动式、单向度的服务模式。而在3.0时期，家庭医生承担的对于社区居民健康管理的责任是由自下而上的居民需求激发的，家庭医生直接与居民签订服务合约。居民在获得相应的医疗和健康管理服务过程中逐步主动以微信平台等形式联系、预约甚至与家庭医生开展较为深入的关于健康的交流和沟通，于是，一种基于双向互动的健康信息交流乃至信任关系逐步形成，这种互惠和信任关系在4.0版阶段将会更加深化。显然，这种较为深入的双向互动对于签约公众与家庭医生都是有益的，公众在互动中获得了更多的个性化健康知识和健康服务，而医生则可获得签约服务费用以及更丰富的健康对象的信息。
3.8 医疗连续性与医保支付方式配合提升
在1.0和2.0时期，长宁区社区卫生服务机构以及全科团队因签约服务的约束力较低以及社区居民对社区卫生服务的不信任，社区卫生机构的服务对居民缺乏吸引力，同样居民尚未养成社区首诊的就医习惯，以致这两个阶段全科团队所提供的基本上是片段式的非连续性医疗和公共卫生服务。3.0时期，家庭医生为居民提供的健康服务一般是连续性的，摆脱了1.0和2.0时期片段式面上服务，医疗和健康服务的个性化程度不断提升。而这种结果的出现主要归功于1.0和2.0时期社区卫生服务机构的标准化建设、人才培养、技术提升和家庭医生服务宣传，同样政府的相关政策支持也发挥了重要作用。例如在这一时期，医保支付方式改变了1.0时期的后付制以及2.0时期的简单预付制，以总额预付包干、签约服务费支付等多种方式进行医保支付改革，同时财政也给予一定的经费支持，这在很大程度上调动了家庭医生的工作积极性以及社区居民参与家庭医生服务的意愿。当然，在4.0版本之后，不仅医疗服务的连续性和个性化水平比过去更高，而且医保支付也开始逐步形成按人头以及商业医疗保险参与的多元化支付格局。
4 结论与展望
任何改革在基层的实施都需要转换成一系列的制度安排或微观行为激励机制，不仅需要确保基层行动者之间的行为策略激励相容，而且还要确保基层行动者的行为模式与改革政策目标方向相一致。[8]长宁基层医疗卫生改革的经验表明，一项改革在基层运转是一个动态深化的过程，而不是一蹴而就地实现政策目标。基层医疗卫生机构综合配套改革及机构运行过程中依然存在着不少问题。[9]长宁医改在不断深化政策试验与制度创新的过程中逐步化解新医改政策实施本身所产生的各类新问题(如收支两条线之后的医生激励弱化问题等)以及其与环境的相容性问题(如公众对全科医生的认知度和接受度等)。如第一阶段出现的医疗和预防保健分离或融合不足的问题，到了第二阶段试图以全科团队提供“六位一体”的全科服务克服上述分离问题，全科医生能力不足和公众对社区医疗卫生服务缺乏认知和信心的问题，但这一时期以收支两条线为特征的公益性改革也造成了全科医生激励弱化的新问题。于是，长宁3.0版本的医改重心就试图引入家庭医生签约服务模式和以签约服务费为核心的支付方式改革等措施，不仅提升了家庭医生的服务能力以及其与签约居民之间关系的互惠性和信任程度，还塑造了家庭医生的工作激励水平。当然，家庭医生工作室之间的竞争性和社会购买服务、多样支付方式乃至医疗服务系统的信息化等各种平台打造，最终都将进一步提升和放大未来4.0版本时期的家庭医生的工作激励和公众对家庭医生的信任关系。
家庭医生制度的建立需要四大基本要素，即健全的人才队伍、有效的激励手段、畅通的转诊渠道、居民需求服务导向。在我国家庭医生本土化的过程中，这四大要素仍然较为薄弱, 如何在此现实条件下推进家庭医生制度的发展成为亟需解决的问题。[10]长宁基层医改的经验逻辑正是通过一系列自主的和内生的政策工具设计，不断地化解国家新医改政策在基层实施中面临的各种新问题，以实现医改政策的制度化并为利益相关者的福利改进提供稳定的行为预期，从而不断降低基层行动者对政策实施的潜在抵制行为，逐步将各类行动者的行为激励引导到与政策目标相一致的方向。目前，随着家庭医生制度的不断深化，长宁社区卫生服务改革中面临的一些制度性的约束尚未有效突破。例如，在完善调动家庭医生签约积极性的薪酬体系方面进行了一些针对性的改革，提出了涵盖绩效工资、签约服务费、多点执业费以及教学、科研工作报酬等1+N的薪酬绩效体系，但对于基层医务人员绩效设置科学性尤其是与国外同类职业、国内专科医生之间薪酬之间的关系和比较研究尚待进一步研究。国内家庭医生重点人群签约带来的有别于国外全人群签约服务的工作量和工作压力下，如何通过政府购买服务等手段来减轻家庭医生的事务性工作负担，提高家庭医生本职工作的效率是未来需要继续探索的改革方向。
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