国务院：深化基本医疗保险支付方式改革倒逼医院管理升级转型（一）

　　国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），6月28日发布，三医联动医保开始大行动，医保的引领作用明显提升，对医院来说更加头痛，倒逼医院管理升级转型。

　　全民医保建立初期的十大特点，2009年新医改启动，建立了全民医保制度，通过政策筹集了大量的医保经费，这些经费通过患者就医转移到医院，成为医院收入快速增长的重要源泉，有效的缓解了“因病致贫、因病返贫”，缓解了“看病贵”，成绩斐然。

　　自2009年到2014年为代表，医院进入了高速规模扩张期，此阶段的明显特征主要有以下十大方面的变化：

　　第一点，主要是全民医保制度建立，筹集了大量的医保经费，极大的刺激了民众的医疗消费需求，推动了医院的大发展；

　　第二点，医保基金开始比较充裕，支付制度管控比较宽松，几乎上医院治疗医保可以买单，刺激了医院的收入增加；

　　第三点，医院药品耗材加成收益补偿，成为重要的收入来源，较高的药占比消化了大部分医保经费；

　　第四点，由于住院报销的医保政策，促使保民与医院逆向选择，导致住院率上升，；

　　第五点，追求医院收入的规模增长，医院收入高速度增长，医院效益提高明显。

　　第六点，医院投资规模扩大，改善医院的住院办院条件，扩建病房、购置新设备，推动了医院规模扩张；

　　第七点，收支结余、RBRVS、单项提成，与收入挂钩的绩效工资激励制度，导致多收多得、做做项目多得；

　　第八点，医务人员的绩效工资与收入相匹配，进入了高速增长阶段，芝麻开花节节高；

　　第九点，医院追求收入GDP粗放式的增长，不很关注内含质量效益型增长。

　　第十点，医保基金从开始的不差钱开始差钱，很多地方已经出现串底风险，医保控费措施开始出现；

　　现阶段医保支付制度主要存在五大方面的问题：

　　新一轮医改最大的特点和成绩，就是建立了全民医保制度，极大刺激了老百姓医疗消费需求，有效缓解了看病贵，控制了因病致贫和因病返贫现象的蔓延，从医保制度建立，基金结余相对宽松，随着人口老龄化、疾病谱改变，老百姓健康医疗服务需求提高，医院趋利性的经营，特别是新农合制度，由于起点低，筹资额度小，刚开始时候大跃进，报销比例较高，导致目前医保基金支付捉襟见肘，民众健康需求的无限性医保基金有效的矛盾日益突出，医保基金安全性受到挑战，医保支付制度改革迫在眉睫，医保支付方式改革的突破，必然颠覆当前公立医院的获利模式，对公立医院带来较大的冲击。

　　第一个问题，总额预算控制，医保基金的有限性，分给各个医院的医保总额更加有限性，医院都在拼命做医保定额，哪怕是超过预算也要做，因为都担心下一年蛋糕分的少。

　　第二个问题，很多地方没有实行转诊制度，报销差异太小，患者就医涌向大医院，导致大医院虹吸效应，地方医保对大医院管控考核力度不行，导致医保蛋糕变小，压缩区域内的医疗机构蛋糕份额。

　　第三个问题，次均费用控制简单粗暴，医保对区域内实行简单的次均费用控制，导致很多病区域内医院可以接诊治疗的，因为担心次均费用超支，被迫转诊推给上级医院。大医院反而可以不受次均费用控制。

　　第四个问题，民营医院放开医保，本来就不宽裕的医保蛋糕分食者增多，民营医院的无序竞争，看小病按照次均费用获利，导致挤压公立医院的医保空间更加举步维艰。

　　第五个问题，单病种限费政策，医院不敢主动降低费用，如果费用减低了，担心医保同样要降低控制标准。

新时期医改对医院的影响

　　随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，医保基金的有限性，与保民对医疗健康需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性，矛盾日益突出。传统的医保支付制度，简单的按照总额预算与次均费用控制，或者很少的单病种限费等方法，比较简单粗放，导致很多问题出现。