维生素D营养摄入指南综述

维生素D是维持钙和骨稳态所必需的营养素。因为只有少数食物含有维生素D，人类在很大程度上依赖于UVB辐射诱导的维生素D光合成。然而，产生维生素D的相同辐射也具有致癌性（虽然具有较长的滞后时间），导致DNA损伤。鉴于预期寿命的增加，应注意避免过度阳光照射。某些人群体内合成的和天然食物摄入的维生素D总和无法满足其需求，因此需要补充维生素D。政府和专业学会正在定期更新对维生素D摄入的推荐，特别是针对那些应该（婴儿）或更倾向于（特别是老年人）避免阳光直射的群体。本综述介绍了此类指南的概况。广泛的共识认为所有婴儿在出生后第一年，每天应该摄入400国际单位（IU）（10μg）维生素D，老年人应该使用维生素D补充剂（大部分政府指南推荐剂量为400 IU-800 IU /天，但在其它指南中剂量更高）。所有指南一致认为，所有年龄段都应避免血清25-羟维生素D（25OHD）<25 nmol / l（10 ng/ml）。阳光照射不足的儿童和成人应使用维生素D补充剂，但推荐剂量差异很大（200 IU /天至2,000 IU /天），这与不同指南所认为的25OHD的最低适宜血清浓度分歧（25 nmol / l到高于100nmol / l不等）相关。

 

关键要点

• ● 现代人的预期寿命较长，因此需要平衡致癌性的UVB辐射暴露和维持最佳维生素D状态。

• ● 大多数国家和许多专业学会已经制定或更新了维生素D补充指南，其推荐剂量高于以往剂量。

• ● 所有婴儿至少在出生后第一年，每天需要补充维生素D（最好每天400国际单位（IU））；然而，在许多国家中，全面执行这一指南仍存在困难。

• ● 广泛的共识认为几乎所有老年人都需要补充维生素D，然而，关于25-羟维生素D剂量或适宜浓度的分歧却持续存在。

• ● 缺乏足够阳光照射的所有儿童或成人都需要补充维生素D，但是尚未达成统一用药剂量，且实施力度不够。

• ● WHO在其成员国的支持下，应执行相关策略，消除维生素D（和钙）缺乏相关佝偻病。

已使用两个部分重复的策略来制定维生素D营养指南。

第一个策略：基于随机临床试验（RCT），试图通过研究不同的终点来确定不同剂量的维生素D在不同目标群体中的疗效和安全性。

第二个策略：基于25OHD的血清浓度，这些浓度与不同目标群体的特定健康状况或疾病结局有关。

最近的指南越来越依赖于大量研究的结果，这些研究将25OHD的血清浓度的范围或阈值与肌肉骨骼或骨骼外结局相关联。使用的数据来自许多研究，这些研究观察了增加口服维生素D的剂量时，25OHD血清水平的增加情况，从而可计算达到特定25OHD血清水平时所需的维生素D最小摄入量。

 

表1、婴儿、儿童和怀孕或哺乳期妇女维生素D摄入指南

该表显示了过去10年更新的指南（新指南）和旧指南中的推荐维生素D摄入量。大多数值是膳食日推荐摄入量（RDA）或参考营养摄入量（RNI）。然而，对于婴儿，由于缺乏足够数据来确定RDA或RNI，美国医学研究所（IOM）和营养科学顾问委员会（SACN）分别使用适宜摄入量或“安全摄入量”。新指南中的数据出自他处。旧指南中的数据来自于EURRECA微量营养素数据库 - 塞尔维亚营养数据库，使用Nutri-RecQuest搜索引擎。DACH，德国，奥地利和赫尔维蒂亚联邦（瑞士）；EFSA，欧洲食品安全局；FAO，联合国粮食及农业组织；IOM，医学研究所；IU，国际单位；ND，未测定；SACN，营养科学顾问委员会。

 

表2 、成人和老年人维生素D摄入指南

总体而言，普遍认为怀孕期或哺乳期妇女不需要比其它成年妇女更多的维生素D。大多数最近更新的指南中，推荐剂量为400 IU /天至800 IU /天，但WHO的推荐剂量为200 IU /天。此外，这些指南可能没有得到严格执行，应该给予更多的尊重和支持，以避免增加母亲及其子女的短期和长期风险。

 

许多成人由于25OHD血清浓度较低，常常患有轻度甚至重度慢性维生素D缺乏。这种缺乏症是由于地理（纬度和气候）、行为（阳光照射）、肤色、基因和体重等许多因素所致。

 

图3、解读25OHD血清水平的建议

颜色代码：红色表示重度缺乏（危险）状态，必须予以纠正；橙色表示轻度缺乏状态（适度关注），可予以干预；绿色表示充足状态，无需额外补充。AAP，美国儿科学会；AGS，美国老年医学会；DACH，德国、奥地利和赫尔维蒂亚联邦（瑞士）；IOF，国际骨质疏松基金会；IOM，美国医学研究所；SACN，营养科学顾问委员会。

 

推荐的维生素D平均摄入量

对于阳光照射很少的成人，近些年更新的指南建议≥600IU/天（表2）。

不管是在气候温和的国家还是阳光强烈的国家，老年人的血清25OHD浓度都较低，这会导致骨质疏松症和骨松性骨折风险增加，这与大量观察性（横断面和前瞻性）研究及干预性试验的结论一致。大量基于老年人干预性试验的荟萃分析结果表明，结合适量的钙补充， 800IU/天维生素D3可以降低老年人骨折风险10-20％。

由于25OHD水平不足普遍存在以及维生素D补充剂对肌肉骨骼系统的积极整体效果（尽管只是中度），所有指南达成广泛共识，即所有老年人都需要补充维生素D，多数近些年更新的指南建议老年人（> 75岁）的补充剂量约800 IU/天（表2）。

由于1岁以下的婴儿不应暴露于阳光下，因此需要系统补充维生素D，平均推荐剂量400IU/天（图1;表1）；对于年龄大于1岁的儿童和成人，多数指南认为，结合膳食维生素D和“谨慎或明智的”阳光照射即可满足正常维生素D需求。如果需要，可以使用维生素D补充剂，使一年中大部分时间的血清25OHD水平> 50 nmol/l（图3）。

天然食物摄入或阳光过度照射导致的维生素D中毒异常罕见。对于引起中毒的剂量或25OHD水平的安全上限尚无共识。然而，需要注意的是，生活在东非“自然环境条件”的个体中，未发现血清25OHD水平高于250nmol/l的个例。IOM和EFSA指南明确推荐婴儿的上限剂量为2,000 IU/天，成人为4,000 IU/天。

 

研究议题和建议

尚未完全了解维生素D对肠道钙吸收（维生素D主要靶标）的作用方式，需要进一步研究。

维生素D缺乏的定义尚未明确，维生素D缺乏的标志物（如甲状腺激素缺乏症的TSH）将最受关注。事实上，或许有人认为高水平甲状旁腺激素（继发性甲状旁腺功能亢进）是低维生素D状态的良好标志物，但实际上并非如此。因此，需要比血清25-羟维生素D（25OHD）水平更好的标记物来诊断维生素D缺乏症。

需要说明骨骼以外的维生素D健康益处（和阈值）；需要适当的随机对照试验来确定何种25OHD剂量或血清浓度有利于获得这些益处。

除了25OHD的肾外1α-羟化作用，还应该明确游离25OHD与总25OHD（或其它代谢物）的相对重要性。

摘自《积水潭骨松防治共识》