与你有关！湖南医保支付方式有重大变革

湖南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见

湘政办发〔2017〕71号

各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：

为更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神，经省人民政府同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出以下实施意见。

一、总体要求

(一)指导思想

全面贯彻党的十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，全面建立并不断完善符合我省实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

(二)基本原则

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三是因地制宜。各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

(三)总体目标

进一步加强医疗保险基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式。2017年起，在全省推行不少于100个病种实施按病种付费，总结和推广病种分值付费，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，开展按人头付费、按床日付费等多种付费方式改革。到2020年，医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，逐步建立起与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的多元复合式医疗保险支付制度。

二、改革的主要内容

(一)实行多元复合式医保支付方式

在医保基金总额预算的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

(二)重点推行按病种付费

选择临床诊疗路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的常见病、多发病种，实行按病种收付费，医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。人力资源社会保障部门将按病种收费的病种全部纳入医保按病种付费范围，将病种的收费标准作为按病种付费的定额标准，不设起付线，按照公立医院级别等因素制定医保支付标准，在保证疗效的基础上根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、合理的临床路径等相关因素变化适时调整，引导适宜技术使用，节约医疗费用。2017年底前，首批制定不少于100个病种按病种收费标准和医保支付标准，并在全省二级以上公立医院全面实施，鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。各地可根据本地实际，参照省级确定的病种收费标准和医保支付标准，适当增加本地区按病种付费范围。各地可积极探索将一些在门诊可以开展且比住院更方便、经济的手术病种纳入按病种付费范围，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金按病种付费范围。

积极推广总额控制下的病种分值结算。总结长沙市、岳阳市等地按病种分值法付费工作经验，进一步完善病种分值管理办法，在有条件的地区推广将病种分值法与总额预算管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域内医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进协议医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

(三)开展按疾病诊断相关分组付费试点

鼓励和支持有条件的地区，在开展按病种付费、病种分值法付费的基础上，认真开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费方式试点，积极探索按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，利用评价结果完善医保付费机制，逐步建立按疾病诊断相关分组付费体系并用于实际付费，促进医疗机构提升绩效、控制费用，努力提升医保精细化管理水平。

(四)完善按人头付费、按床日付费等支付方式

支持分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构，推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。要根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策合理确定每个参保居民普通门诊人头费标准。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊统筹基金按人头拨付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队承担服务包内确定的常见病、多发病的常规诊治和健康管理增值服务，发挥家庭医生在居民健康管理和医疗保险付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥“守门人”作用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

(五)强化医保对医疗行为的监管

根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，完善医保服务协议管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。建立医保付费实施情况绩效考评办法，将总额控制率、重复住院率、个人负担比例、次均费用、外购药品情况、患者满意度等纳入绩效考评指标体系，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，促进医疗服务质量不断提高。

三、配套改革措施

(一)加强医保基金预算管理

各级医保经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。结合医保基金预算管理实行医疗保险付费总额控制，提高总额控制指标的科学性、合理性。根据近几年当地医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年度基金收支预算，既要应收尽收，又要合理规划支出，将基金预算管理与费用结算相结合，加强预算的约束力度。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，按照“结余留用、合理超支分担”的原则，合理确定结余资金与超支费用的处理和分担办法，充分调动协议医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。

(二)建立健全医保经办机构与医疗机构的协商机制

加快建立各级医保经办机构和协议医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制，按照公开、公平、公正原则，制定协商谈判规则。各级医保经办机构要及时测算当年度总额控制指标和付费标准，综合考虑广大参保人员利益、医保基金支付能力、个人医疗负担情况和医疗机构效益等因素，通过谈判协商合理确定费用标准、分担比例、服务内容和考核指标。有条件的地区可按级别、类型将医疗机构分为若干组，通过医疗机构推举代表或发挥医疗卫生行业协会作用等进行组间和组内讨论，促进医疗机构间公平竞争。

(三)完善医保支付政策措施

严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导参保人员到基层就近就医和双向转诊。

(四)协同推进医药卫生体制相关改革

建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

四、组织实施

(一)加强组织领导

各市州、县市区要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发改、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。

(二)落实工作责任

人力资源社会保障部门要牵头做好基本医疗保险支付方式改革的组织实施工作，积极会同相关部门研究制定具体实施方案和配套措施，明确工作责任，认真抓好落实。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，切实加强对医疗机构医疗服务行为的监管，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。价格主管部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革，形成工作合力。2018年3月前，各市州要制定医保支付方式改革实施方案。

(三)做好交流评估

各级人力资源社会保障部门要会同医改办组织开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。积极交流医保支付方式改革成果，及时总结推广好的经验做法。改革过程中出现的新情况、新问题，各地要及时研究，妥善处理并报省相关部门。

(四)加强舆论引导

医保支付方式改革涉及参保人员和医疗机构的利益调整，社会关注度高。各地要加大宣传力度，做好政策解读，正确引导舆论，争取社会各界的支持，为改革营造良好的舆论氛围。

湖南省人民政府办公厅

2017年12月11日