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2017年12月28日，全球最具影响力的临床医学类综合期刊《新英格兰医学杂志》（简称NEJM）刊登了一篇由浙大一院常驻北仑区人民医院（浙大一院北仑分院）皮肤科主任乔建军博士携手皮肤科医生斯子翔等联合发表，题为《Talaromyces marneffei Infection》（马尔尼菲蓝状菌感染）的论文。
NEJM刊登题为《Talaromyces marneffei Infection》的论文
县级医院的论文“亮相”国际顶级医学期刊，在国内十分少见。
乔建军(右)和斯子翔在讨论研究病例
论文背后的故事
NEJM创刊于1812年，迄今已超过200年历史，是人类历史上连续出版时间最久的医学期刊。2016年，其影响力高居全球临床医学杂志首位，超过了《柳叶刀》、《美国医学会杂志》和《英国医学期刊》等医学期刊。
NEJM拒稿率高达90%以上，想得到专业评审们的认可发表文章殊为不易，即便是国内顶尖的大医院、高校及科研单位，成功“亮相”该杂志的次数也屈指可数。
这次在NEJM上发表的论文围绕临床中发现的一例“马尔尼菲蓝状菌”感染开展诊断与治疗研究，作者为浙大一院常驻北仑区人民医院皮肤科主任乔建军博士和皮肤科医生斯子翔。
在接受媒体采访时，斯子翔医生说出了论文背后的故事：
2016年我的门诊上来了一位皮疹布满头面部、躯干、四肢的患者，皮疹呈向心性分布。这样的分布模式，很容易想到诊断为水痘。再仔细问病史，患者说已按照水痘治疗半个多月了，不但没有减轻，反而加重了。另外，还伴有发热，治疗后发热也没有退下去。这时候感觉不对了，水痘一般有自限性，很少有半个多月不消退的水痘，难道是水痘累及肺部或者脑部了？再仔细观察皮疹发现，皮损的基本损害是丘疹，而水痘的基本损害是水疱。
这时候我感觉这个病例可能不寻常，于是找到了浙大一院派驻我科的专家乔建军博士（兼任皮肤科主任），乔博士查看了患者皮损并询问病史后排除了水痘的可能性，嘱咐我完善了术前各项检查，做了皮肤活检和组织真菌培养。三天后皮损培养的培养皿上开始有菌落长出，随着培养时间的延长，培养基被染成葡萄酒红色，乔博士收集了菌落，做了DNA测序，序列比对确定菌种为马尔尼菲蓝状菌，至此诊断真相大白。给予两性霉素B抗真菌治疗后，皮损消退。
作为一名基层医院的皮肤科医生，工作以来首次诊治这样的患者，感觉是自己行医以来最有意义的一项工作。于是有了想写一篇病例报道的想法，经过和乔主任讨论后，认为这个病例材料比较完整，比较有临床指导意义，虽然国内有不少类似的病例，但对于欧美国家来说，较为罕见，抱着试试看的心理将这一病例整理成文，经乔主任修改后投稿到《新英兰医学杂志》。
经过几个月后稿件修回了，除了回答编辑和审稿人提出的大量提问外，审稿人和编辑均提出要加入银染色的照片。真菌银染色的结果不稳定，很难染出漂亮的切片。乔主任联系了多家单位的皮肤病理学界的好友和公司，做了多个银染色的切片，最终从中挑出了一张比较理想的切片拍了照片将论文修回。3个月后终于收到编辑部发来的论文接受函。
易与水痘混淆的少见病
马尔尼菲蓝状菌究竟是什么？
马尔尼菲蓝状菌既往称为马尔尼菲青霉菌，是一种双相真菌，该菌引起的感染主要分布在东南亚地区，我国的东南部、我国香港、印度东北部等地区。易感人群主要是获得性或先天性免疫缺陷者。
临床表现包括发热，体重下降，肝脾肿大，淋巴结肿大，呼吸系统和消化系统异常等。60%-70%的患者出现中央有脐凹等坏死性丘疹，这种皮疹具有特征性。文献报道本病死亡率10-33%。高龄、短时间内迅速出现症状、呼吸困难、不发热、无皮疹、血栓性血小板减少、乳酸脱氢酶升高是高死亡率的相关因素。
临床标本中分离培养出温度双相真菌马尔尼菲蓝状菌即可以确诊。PCR检测蓝状菌DNA、ILISA检测蓝状菌抗原可辅助诊断。两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑治疗本病有效。
本文中发生马尔尼菲蓝状菌感染后表现在皮肤上的案例较为少见，非常具有临床指导意义。
图A：该男子前来就诊时，皮肤上有大范围的脐丘疹。
图B：活检标本显示取自丘疹的组织细胞中可见大量的圆形真菌结构（乌洛托品银染色；箭头所指为一个典型的真菌结构）。
图C：该患者开始采用两性霉素B进行治疗，2周后开始采用抗逆转录病毒治疗。四个月后，皮肤丘疹明显减少，残留有浅表性萎缩性瘢痕。
由于感染马尔尼菲蓝状菌病例在临床上不常见，容易被误诊误治，皮肤上的皮疹就很容易被误认为是水痘。如果能做到早诊早治，治愈率还是比较高，也不会有什么后遗症。
马尔尼菲蓝状菌的宿主是竹鼠和人类。有研究显示，野生银星竹鼠的带菌率高于90%，而在粤地饮食文化中把它当做餐桌珍馐。马尔尼菲蓝状菌感染者主要发生在上述地区旅游定居或旅游的人群。当感染者出现严重免疫功能低下时，引起发病。
顶级期刊要求严格
字斟句酌，反复推敲，精益求精
乔建军博士团队的这篇论文，凭借病例的完整性与临床意义虽然打动了专业评审，却也经历了艰难曲折的修回过程。
在校样阶段，责任编辑非常严谨，仅在校样阶段就邮件互动了10几个回合。
文章内容虽短，但背后要做很多的工作，可以说是每个单词、每句话都是经过编辑和作者反复推敲并修改后才有了现在发表出来的最终版本。
期间，除了回答编辑和审稿人提出的大量提问外，乔建军博士和团队还完成了一张漂亮的真菌银染色切片，受到审稿专家们的高度肯定。这也与皮肤科团队对疾病的细致观察、专注思考、认真实验，并注意收集完整资料并及时随访，以及有良好的英文写作功底均密不可分。
