图为电镜下的白蛋白分子结构。
前言：
人血白蛋白，是由健康人体血浆经低温乙醇蛋白分离法提取，并经病毒灭活处理制成。白蛋白的分子结构已于1975年阐明，为含585个氨基酸残基的单链多肽，分子量为66458，分子中含17个二硫键，不含有糖的组分。它是血浆中很主要的载体，许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。
人血白蛋白是血液制品的一种，俗称“生命制品”。它是从健康人的血液中提炼加工而成，直接静脉注射到患者体内，其主要功能是增强人的免疫力和抵抗力。临床上主要用于失血创伤和烧伤等引起的休克、脑水肿，以及肝硬化、肾病引起的水肿或腹水等危重病症的治疗，以及低蛋白血症患者。
当前，我国在血液制品产业上的监管日益严格，措施及整治方案频出，并取得了阶段性治理成果。但是，产业内仍存在一些问题，如采浆量下降导致产品供应减少，致使血液制品全线告紧(尤其是凝血因子类产品)、市场缺供及医院用药的缺口很大等。因此，在国内血液制品市场中，进口血液制品呈补充性的增长态势。
随着进口血液制品的增加，一些潜在的医学前沿性问题和社会问题逐渐显现，必须引起人们足够的重视，其中包括对新的传染性病毒或病原体的监测、注册时医学验证资料的缜密性和严谨性、新安全筛选手段的效益等。
无疑，各个国家针对血液制品的进口都有严格的法规约束，这是国际上通行的国民健康安全保障措施，也是许多国家普遍遵循的血液制品安全准入原则和法规（例如美国、西班牙、加拿大、日本及澳大利亚等主板市场国家都有苛刻的准入条款和限制）。
对此，笔者从医学、技术以及国家安全等角度进行探讨和分析，以期对我国血液制品的准入管理和我国血液制品产业的良性发展有所帮助。
新疾病导致新隐患
输血医学在西方有数百年的发展史，伴生的血液制品(血浆衍生物)产业也有70～80年的发展历史，他们在采供浆标准、供浆员管理、质控标准、技术工艺、自主创新、新品研发以及终端产品内在品质等方面都有很高的水平。然而，随着医学进步、科技及探索实践的增多，以及人类对未知世界认知能力的加强，原来一些不为人们所知的新病毒及病原体逐渐呈现，这对血液制品的安全性产生了重大的影响和挑战。只有全面、客观、清晰地认识它们，才能防患于未然。
疯牛病与新变异性克雅氏病(朊毒体)
许多进口人血白蛋白的原料血浆取自于白种人，虽然其原料血浆采集严格、筛选标准高，但因为人类基因谱的不同，许多在白种人中已知的或未知的传染性疾病对于亚洲，特别是中国人的整体健康安全构成了潜在的威胁。
例如，国际上所有血液制品大公司均没有对传染性脑海绵状脑病如疯牛病（BSE）进行严格筛选的措施；世界血浆蛋白治疗协会（PPTA）也未制订有关传染性朊毒体的血浆筛选标准；
目前，国际权威部门也没有专门的强制病毒灭活手段来彻底灭除此类病原体(朊毒体)；变异型克雅氏病（vCJD）已被证明可通过输血或使用血液制品传染(全球已报道265例医源性CJD,英国及澳大利亚曾有职业供浆员死于CJD的案例报道)。
因此，从宏观角度上看，大规模进口血液制品，会产生潜在的健康威胁。
西尼罗河病毒（WNV）
近年来，一些经血液传播生物原体疾病的报道越来越多，已经引起美国疾病控制和预防中心（CDC）及美国食品药品管理局（FDA）的重视。
例如，西尼罗河病毒（WNV）于1937年在一名乌干达发热妇女的血液中第一次被分离出，并被证实能感染人、马、鸟类等动物，能引起发热、皮疹、淋巴结肿大、肌肉关节酸痛以及脑膜炎，甚至引发致命性病变导致死亡。
WNV被证实与以下因素有关，例如器官移植、输血、人乳喂养等，可经血液或血液制品输注而发病。一项汇集2002～2003年病例的研究表明，共有57例WNV感染被证实与输血相关（输血/血浆制品/成分血液制品等）。
Cruzi病
近来流行的经输血传播的Cruzi病也应引起重视。Cruzi病系小原生寄生虫病，其发病呈慢性、无症状，且最终演变为无法治愈的感染性疾病。Cruzi病以往在墨西哥、中美洲和南美洲的部分地区流行，现在在美国的检出率也呈上升趋势，其传播途径有带菌者传播、母婴传播、输血传播。
另外，西方人群中越来越多的其他新的病毒性疾病，也对其血液制品的安全构成威胁，人们必须对其进行深入研究和防范。
筛选手段并非完美
尽管国外血液制品大公司对原料血浆的安全筛选标准很高，但并非完美无缺。除了前面提到的vCJD等问题，还有一些宣传引导上的问题，如对资料上常提到的聚合酶链式反应(NAT)技术只说其好的一面，不说其不利的一面，没有全面阐述出NAT技术的筛选效益和争议。
PCR乃聚合酶链式反应NAT检测病毒方式之一，虽然其极大地增加了目标病毒被检出来的概率，但也存在产生扩大化的假阳性后果(无活性/分解之病毒核酸片段)，同时也会存在统计学意义上漏检的概率。经文献查阅得知，单次PCR后，艾滋病病毒（HIV）的（漏检）风险为1/5000，000，丙肝病毒（HCV）的(漏检)风险系数为1/4000，000，乙肝病毒(HBV)的(漏检)风险系数为1/3000，000。
2000年，加拿大报道了第1例NAT阴性的HCV传播病例。在2002年法国报道了第1例NAT阴性的HIV传播病例之后，美国在2004年也报道了1例。
用单人份NAT替代少样本混合NAT后，HCV和HIV的风险从每1/2000，000降至每1/4000，000～1/3000，000，并使HIV和HCV的窗口期缩短了4天。
NAT的效果取决于人群中的发病率，也取决于窗口期可被缩短的天数。因为以前HCV的窗口期长，所以HCV的预期值较高。欧洲监察报告已注意到HIV和HCV的残余风险在减少，但这个趋势在执行NAT之前就已经出现，原因是较好地选择了献血者。
NAT的成本效益是有争议的。有研究评估它是无成本效益的，但并没有一个引进NAT技术的国家不再应用它。目前，HIV和HCV的NAT被批准在高收入的国家使用。
客观地说，PCR虽然很好，但我们也要辨证看待它，目前应该将重点放在病毒灭活工艺的改进及病毒灭活手段的加强上，强调以多重安全保障措施对终端产品进行层层把关。
监督管理必须到位
国外人血白蛋白的纯度尽管已经很高，但也不会达到100%。针对白蛋白分子，有学者提出其分子由585个氨基酸碱构成，绝大部分人种在此方面应是相同的，但也有20～30个碱基组合是有差异的。此外，血液制品中或多或少有微量杂质的存在，那些杂质成分很有可能具有人类组织相容性抗原差异的表达。
那些杂质因厂家不同、生产流程工艺不同而有很大的差距——红细胞有29个血型系统、近300种血型抗原，白细胞有7个HLA系统、158种抗原，血小板有5个系统、10余种抗原，血清蛋白有100多个基因表达。从统计学意义上来看，其势必会影响人血白蛋白的临床使用的顺应性和医从性，包括一些文献报道过的副作用和不良反应。
因此，对于国外血液制品在国内的注册，必须检验其是否具有全面而完整的进口商（或代理商）在权威部门认可或指导下开展的原始、多中心、双盲等临床研究资料，对其缜密性和严谨性进行把关，并不断完善血液制品准入的法规和制度。
同时要求国外血液制品企业保证产品质量的稳定性、无歧视性、逻辑上的可推敲性、法律上的严谨性、医学资料的全面性和完整性。
立足自强 谋求共赢
WHO的报告称，在其192个成员国中，迄今仅有40个国家已建立起自愿献血体系，只有不到30%的国家拥有全国协调的献血服务体系，绝大多数国家仍然依靠病人家属输血或有偿献血。
WHO前总干事长李钟郁博士强调，因不洁输血而造成疾病及死亡的负担对发展中国家的影响是巨大的，从而使占世界人口82%的发展中国家成为被关注的焦点。
血液制品的安全和质量问题以及输血医学和血浆产业的不断发展衍生出的感染性问题、病毒安全性问题及输血指征及适应证、新的病原体涌现等问题已经成为各个国家认真研究的战略课题。如何规范并实施好国家的安全输血战略已经被纳入各国职能高管的议事日程和职责目标中。
对我国而言，对于血液制品的管理及准入不能因为市场缺供的逼迫而放松尺度，而应该将更多的精力投入到分析市场缺供的缘由上，并科学地梳理问题，提出解决问题的办法，形成一个全盘性的解决方案或长效治理机制。
首先，目前我国“医改方案”已经进入“收官阶段”，而进口血液制品昂贵的价格与国家“低水平、广覆盖，人人享有基本医疗”的医改目标并不相符。同时，血液制品为国家必须储备的战略物资，一旦发生战争或灾难破坏，都必须保障无条件供给，保证调配充足。虽说有新鲜采集的全血、冰冻血浆等可暂时替代，但根据报道和医学文献证实，全血和血浆都有病毒检测漏检机率存在，且没有窗口期追溯检疫，更没有系统性病毒灭活手段，制剂存在感染血源性传染性病毒性疾病的风险（如乙肝、丙肝、疟疾等的传播)。
针对上述情况，作为国家安全的一道屏障，我们必须立足于国内血液制品行业的发展来解决血液制品供需的矛盾，而不是将希望寄托于从国外大量进口。
其次，我们应该认真分析目前血液制品缺供的原因，对比分析为什么西方国家人口比我们少而采浆管理却更加井然有序，采浆量更大，血制品品种供给充足等，从中找出差距并提出解决问题的方案。
第三，我国加入WTO后，市场竞争机制是开放且公平的，也欢迎世界上的血液制品公司尤其是跨国公司的进入。在提高自身终端产品质量及跃升法规标准的同时，希望国内外众多血液制品企业形成合力，在竞争中展开合作，在各自实现其战略计划和描绘远景时，共同推动中国血液制品产业良性、螺旋式上升和发展。
（本文转自中国医药报）
