什么是乙型肝炎宫内感染？如何诊断？

乙肝母亲所生宝宝在出生后立即给予主动+被动(乙肝疫苗+乙肝病毒免疫球蛋白)联合免疫的母婴阻断措施，绝大多数产时感染和产后感染均可被阻断，宫内感染成为目前母婴传播阻断失败的主要原因。 

宫内感染是乙肝妈妈体内的病毒透过胎盘传播给胎儿，使宝宝在妈妈子宫内就感染了乙肝病毒。产时感染是指围分娩期新生儿在分娩时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV。产后感染实际上属于HBV感染母亲和孩子的水平传播，主要是通过生活中密切接触传播。目前的研究发现，宫内感染与母亲体内的HBV DNA水平有关。母亲血清HBV DNA>10^6拷贝/ml者，容易发生宫内感染。宫内感染多发生在妊娠第三期（孕28周）以后。

对HBV宫内感染诊断指标尚未统一，因此无法准确判断新生儿感染的时间。

目前普遍接受2001年第二届“阻断HBV母婴传播和乙型肝炎免疫与临床应用学术会议纪要”提出的HBV宫内感染定义：HBsAg(+)母亲的新生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物的存在，采用主动+被动联合免疫进行母婴阻断后无免疫效果者，乙肝病毒复制标志物持续阳性至少3个月以上。另外，也有人采用骆抗先编著的《乙型肝炎基础和临床》(第二版)中提出的诊断标准：HBsAg(+)母亲的新生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物或HBsAg；且在以后复查中，1月龄检测HBsAg阳性为宫内感染的初筛诊断标准，6月龄检测HBsAg仍为阳性为确诊标准。

但是近些年来发现，这种诊断标准常常会漏掉许多因宫内感染所致的母婴传播阻断失败的病例。这是因为部分新生儿虽然在子宫内已被母亲的乙肝病毒感染，但血清学感染标志却表现为阴性，形成所谓的乙肝病毒“潜隐性状态”。由于胎儿免疫系统尚未成熟，肝细胞也未充分发育，尽管胎儿在子宫内已经感染了乙肝病毒，但乙肝病毒的复制能力较低，对HBsAg的表达水平也较低；再加上新生儿出生时立即注射了乙肝免疫球蛋白，而来自母血的抗-HBcIgG也可抑制胎儿HBsAg表达和产生有效的免疫反应。所以，有些乙肝病毒宫内感染的新生儿，尤其是临近分娩期的宫内感染，常常表现为HBsAg或/和HBV DNA的“假阴性”，被医生们称为乙肝病毒“潜隐性状态”。这种“潜隐性状态”一般持续1～3个月，随着新生儿肝细胞发育逐渐成熟，乙肝免疫球蛋白和来自母血的抗-HBcIgG滴度下降，“潜隐性状态”的乙肝病毒开始复制和表达，HBsAg和HBV DNA才逐渐转为阳性。

研究表明，母体的HBV DNA水平越高，新生儿免疫失败率就越大。产前HBV DNA＜5.5 log10 copies/mL则免疫成功率接近100%。更多的前瞻性研究提示，母体HBV DNA超过6~8 log10 copies/mL后预防有效率逐步降低。最近的研究表明，若分娩时母体HBV-DNA＞6log10 copies/mL，则极有可能出现宫内母胎传播和免疫失败。因此，对于乙肝病毒载量较高的孕妇建议进行抗病毒治疗以降低宫内垂直传播风险。

近年来，已有许多研究证实妊娠晚期(妊娠28周以后)服用拉米夫定、替诺福韦或替比夫定可有效地降低母亲血清HBV DNA水平，提高HBV母婴阻断成功率，使HBV DNA高复制母亲所生宝宝的母婴阻断失败率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎儿的发育已经成熟，药物不会引起胎儿器官发育缺陷。

因此，近些年来许多国家或地区的乙肝指南均建议：HBV感染的孕妇建议在妊娠晚期进行病毒载量测定，HBV DNA载量＞10^6 IU/ml的孕妇，应考虑对母体进行抗HBV治疗，以降低宫内感染风险，可在妊娠28～32周时使用拉米夫定、替诺福韦或替比夫定进行抗病毒治疗，进一步提高乙肝母婴阻断成功率，产后1～3个月可酌情停药。

参考文献：

[1] 如何诊断乙型肝炎宫内感染？蔡晧东医生自媒体.

[2] 刘洋铭,饶海英,漆洪波美国母胎医学会.“妊娠期乙型肝炎的筛查、治疗及垂直传播的预防指南”要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2016(32) 6:505-507.