今年“两会”审议了国务院机构改革方案，该方案明确单独组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构，主要负责医疗保险基金的使用和监管。而医疗保险资金的征收则由税务部门来负责。
根据该方案的设计，国家医疗保障局的职责将包括：①医疗保险管理：整合了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，民政部的医疗救助职责。②医药价格管理：整合了国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，主要组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。③药品和医用耗材招标采购管理：制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施。④保险基金监管：监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台。⑤医疗服务行为监管：监督管理纳入医疗保险范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。
可见，国家医疗保障局集合了财权、定价权和采购权，这势必会增加其制订政策时的可控度，并在吸纳地方经验的基础上，形成更好的医疗保险支付方式改革思路。在这个过程中，绩效支付（Pay for Performance，P4P）有可能成为未来的政策选择。
绩效支付产生于20世纪80年代，美国、加拿大、英国、德国以及我国台湾地区都曾经探索采用这种形式来提高医疗质量、控制医疗费用。其基本逻辑是根据医疗机构在医疗质量、控制医疗费用方面的贡献来给予报酬（“胡萝卜”），也会根据这两方面的工作失误来进行惩罚（“大棒”），一手“胡萝卜”，一手“大棒”来使医疗机构服务于患者健康。但鉴于医疗服务与绩效之间关系的复杂性，绩效考核的结果往往出人预料。其主要原因在于，“绩效是什么”是模糊的，容易测量的绩效指标对于绩效的实现不但可能没有好处，反而有坏处。
美国医保绩效考核效果不佳
根据美国匹兹堡大学和哈佛大学今年1月发表的研究成果《基于价值的调节器：项目结果和不公平的涵义》（The Value-Based Payment Modifier：Program Outcomes and Implications for Disparities），老年医疗保险（Medicare）的绩效支付项目不但没有提高医疗质量、降低医疗成本，反而使情况变得更糟。在该成果发表前三周，美国医疗保险支付咨询委员会建议美国国会废除2015年通过的“老年医疗保险绩效支付项目”。
之所以这样，主要是因为医疗保险绩效支付对患者造成了伤害：①患者的健康水平没有提高；②对病情严重、贫穷的患者不利；③诱导医院和医生推诿重病及穷困病号，提高“质量分”；④导致一些医生为了降低成本、获得奖励停止救人；⑤为了降低医疗成本，不给患者采用必需的医疗措施，对患者健康不利；⑥医生的工作满意度降低，并且不利于专业服务。
导致上述结果的主要原因是医生的临床治疗能力只是决定医疗质量的一个因素，并不是唯一的决定因素。比如，当采用的绩效指标是“高血压患者血压控制率”时，年纪越大、病情越重、经济条件越差的高血压患者血压越不容易控制，医生为了提高这一绩效指标的得分，就会策略性选择回避风险高的患者，而去选择治疗风险低的患者，从而造成最应该治疗的患者反而没有得到及时治疗。
在这个例子中，患者的年龄、健康状态、收入状况、生活习惯、保险状态、生活和工作中的压力等因素都会影响“高血压患者血压控制率”这一指标，而这些都与医生的治疗能力无关。医生为了获得比较好的绩效分，更有可能去选择容易治疗的患者。
但医生是有良知的，在绩效支付下出现的伤害病人的行为违反了他们“治病救人”的职业道德，因此，一些医生会感到做这些事情不仅没有创造价值，反而降低了他们的从业满意度，甚至会有一些道德感强的医生离职。经过这样“劣币驱良币”的过程，医疗机构中生存下来的往往是利他倾向弱的医生。这不但对患者和医疗保险不利，还会影响医患之间的关系，甚至造成医患关系恶化。
美国有一篇新闻报道《绩效支付：危险而不死的卫生政策时尚》（Pay for performance：a dangerous health policy fad that won’t die），其中有一段话令人震撼：“基于绩效的支付可以提高洗碗机和电脑产品的销售，但医生和教育者的服务活动则由于其高度的复杂性和专业性，绩效支付往往是无效的”。
中国医保绩效考核过往案例
中国虽然没有大范围采用医疗保险绩效支付，但是总额预付也存在一些问题。
在医疗保险总额预付制下，医疗保险会给医疗机构设定一个定额。医疗机构治疗病人花费超出定额部分自己负担，低于定额则可以作为利润。医疗机构拿到这个定额后，会将定额下放到科室，科室则进一步将分到的额度下放给医生。医生在工作中，一方面要完成“利润”目标，另一方面要完成“控费”目标。因此，医疗机构医疗保险的使用往往是在一个年度中，前期花得快，到了年底就开始推诿医疗保险患者或者诱导他们自费治疗。
在这一过程中，如果某个医生没有完成“控费”任务，则会影响整个科室的绩效，也会造成同科室医生的不满。在这种环境下，医生会选择挣钱多、花费少的患者，这样会对病情严重、经济能力差的患者不利。
新时代的医保支付方式改革
国内外医疗保险支付方式改革的经验告诉我们，绩效考核有负作用，不但对患者健康不利，还对医德、医生的专业服务能力有负面影响。医疗保险支付方式需要改变思路，设计对医生医疗服务行为的制衡机制。
医疗保险的支付对象应该扩展到医疗机构内部的药师，购买药师的药学服务，使药师成为医疗保险控费的“守门人”，实现每时每刻动态控费，而不只是以医生绩效考核这样的静态控费。绩效考核的问题在于考核指标操作空间大，并且中间无人监管，而药师通过审核处方、指导合理用药，可以起到监督医疗服务行为的作用，使其持续保持高度的专业化服务，并且制衡医生的利己倾向，使医疗保险绩效支付向有利于患者健康、有利于医生专业服务能力、有利于医风医德的方向演变。'
医疗保险绩效支付只靠绩效考核是不行的，需要提高药师的专业化服务能力，使其能够动态控费，利用制衡机制来引导医疗机构医疗服务行为良性发展。但也应该注意到国际上存在这种制衡机制的国家仍然出现了问题，这说明绩效支付本身需要改革。
■编辑 慕欣
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