医改“四大关键”持续发力医院改革倒逼

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　　《通知》提出，继续落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），进一步增强改革的系统性、整体性、协同性。2018年，全国公立医院药占比（不含中药饮片）、百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用总体较上年持续下降，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比例总体较上年持续上升。

　　《通知》指出，深化医疗服务价格改革。认真落实医疗服务价格改革政策，在前期取消药品加成并同步调整医疗服务价格基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，进一步优化调整医疗服务价格，并做好与医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策的相互衔接，保证医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。深化医疗服务定价方式改革，进一步扩大按病种收费、按服务单元收费范围和数量。优化规范现有医疗服务价格项目，加快审核新增医疗服务价格项目，促进医疗新技术研发应用。对质量差异小、价格相近的同种高值医用耗材，探索实行纳入医疗服务打包收费，制定统一的医疗服务价格。

　　医疗服务价格调整的前提保证医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加，也就是常说的“腾笼换鸟”，需要规范诊疗行为，通过降低药品、耗材等费用腾出空间，通过进一步优化调整医疗服务价格。也就是说没有药品、耗材费用压缩和降低，也就没有很大空间提升医疗服务价格。

　　国家医疗保障局的成立实现了“四权归一”，主要职责有一条是，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。解决了长期存在药品管理体制，药品管理局负责药品的审批，发改委负责药价的管理，卫计委负责药品的采购，历史上的几十次药品降价，多管齐下，并没有有效控制药价的虚高。主要症结是负责支付药品费用的医保部门没有权利参与。

　　这次最大买主“国家医疗保障局”具有药品定价权，国家医疗保障局替老百姓管钱，要“确保医保资金合理使用、安全可控”，只有花自己的钱才会心痛，才会有动力主动控制药价。国家医疗保障局对医疗服务价格和收费价格具有定价权，因为在医保基金总量一定的情况下，替老百姓购买医疗服务，就需要有议价和定价的权利，所以可以预测医疗服务价格不会大幅提高，但会随着药价降下去“腾笼”，医疗服务价格才会适度调整实现“换鸟”。

　　国家医疗保障局不但对药品具有一定的定价权，同时具有药品和医用耗材招标采购权，药品的定价属于事前管理，招标是事中管理，通过集中采购招标，作为最大的买主具有一定的议价能力，并且具有主动把药品价格采购价格下去的积极性，才能为医保支付节约资金，提高医保资金的利用效率。

　　国家医疗保障局还具有对医疗服务行为的监控权，随着医疗大数据的推进，通过信息化手段，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，将考核结果与医保基金支付挂钩。对医生医疗服务行为的日常监控，可以预测的是，国家医保医师制度会推出，违规扣分吊销医保医师资格，在全民医保的情况下，对医生无疑是重大的约束。

　　有望可以看到，医疗服务价格改革，从单一的按照项目收费定价机制，向多元化的定价机制转变，医疗服务价格审批速度也将会加快。

　　《通知》明确提出，扎实推进医保支付方式改革。贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），建立并不断完善符合国情和医疗服务特点的医保支付体系。全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式，2018年国家统一确定100个以上的病种，指导各地推进实施。推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，完善按人头、按床日等多种付费方式。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高公立医院自我管理、控制成本的积极性。

　　国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），其中要点之一就是，强化医保对医院的引导制约作用和医疗服务行为监管。

　　国家医疗保障局成立，其中最大的权利就是，对医疗费用支付及监督权，通过制定医疗支付结算政策，按病种付费、DRG相关疾病组付费、点数法与预算总额管理相结合，多元复合式医保支付方式将快速形成。可以预见的是，从目前的按照医疗项目“后付费”为主的支付模式，必然转向预算管控为主的“预付费”支付模式为主。

　　医保付费方式改革看来是一个简单的问题，其实是牵一发而动全身，是一个系统性工程，关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革。无论如何，医保支付制度改革，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的精细化经营之路。

　　《通知》明确提出，持续深化药品耗材领域改革。贯彻落实改革完善药品生产流通使用政策，实行药品分类采购，鼓励跨区域和专科医院联合采购。2018年，各省份要将药品购销“两票制”方案落实落地，推进数据共享、违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。实行高值医用耗材分类集中采购，逐步推行高值医用耗材购销“两票制”。建立健全短缺药品供应保障体系和机制，更好满足临床合理用药需求。

　　可以预测的是，无论是“两票制”还是“一票制”，或者各种方法措施，药品和耗材回扣灰色利益链条会逐步被清理。可以预测药品、耗材“虚高定价”的时代必将会终结，伴随而来的就是医务人员“社会补偿”（回扣等）待遇的大幅度收窄，对合理的名义待遇需求提高。

　　医保基金的有限性，同时更是重大的民生，决定了政府必须充分发挥作用，医保引领和推动公立医院改革最有作用，因为决定了医院的“钱袋子”。有望可以看到，随着国家医疗保障局的成立，医疗服务价格制定，为了控制医用耗材，实行打包收费的医疗服务包将会增加，单独计费的耗材会逐步减少，把控制医用耗材的责任加压给医院，对医院来说，原来的医用耗材单独计费还可以获得收益，医院对价格控费的积极性不高，随着服务包收费，医用耗材作为医院成本，医院对医用耗材管控积极性将会明显提高。誉方医管专门开发的卫材管控软件就是为了适应这个需求的变化。

　　《通知》明确提出，扩大公立医院薪酬制度改革试点。按照人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）和《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》（人社部发〔2017〕92号）要求，积极做好试点工作，为探索建立适应我国医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业发展奠定基础。 

　　随着药品、卫材集采“两票制”落地，加之国家医疗保障局的成立，相信药品和耗材虚高的价格将会得到抑制，可以预言的是，药品和耗材红利时代即将终结。对医院来说最大的冲击莫过于，随着医生自由职业，医生对合理的薪酬需求提高，对医院绩效管理提出了极大的冲击。

　　由于薪酬制度改革敏感性强、关注度高，医院薪酬制度改革比较滞后，薪酬制度改革牵一发而动全身，是利益的再调整。习近平主持召开中央全面深化改革委员会第一次会议强调，深化党和国家机构改革全面启动，标志着全面深化改革进入了一个新阶段，改革将进一步触及深层次利益格局的调整和制度体系的变革，改革的复杂性、敏感性、艰巨性更加突出，要加强和改善党对全面深化改革统筹领导，紧密结合深化机构改革推动改革工作。会议指出，加强公立医院党的建设，要贯彻党的卫生和健康工作方针，发挥公立医院党委的领导作用，加强公立医院领导班子、干部队伍、人才队伍建设，提高公立医院基层党建工作水平，抓好思想政治工作和医德医风建设，促进公立医院党的建设和业务工作相融合，健全现代医院管理制度。会议审议通过了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》。

　　医院面对的压力前所未有，原来与医保后付费相适应的，刺激“多收多得、多做项目多得”的绩效工资方案，走的是规模粗放式发展之路，医保支付制度变革对医院的绩效管理提出较大挑战，倒逼医院绩效管理迭代升级，从“发展时代”向“成本时代”转型，走“积分制为主导的推动精细化内涵质量效益型绩效管理模式”，积分绩效管理模式，规避政治政策风险，顺应医保支付改革，实现公益性与经济性共赢，符合医疗自然属性的模式，必然引领医院绩效变革。

　　工作量效能积分绩效管理模式制重点突出的是积分，通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，提高了员工的积极性，医院的绩效得到了有效提升。实现了“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”。

　　工作量效能积分绩效管理模式如何充分体现医、护、技、辅、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡。主要是按照科室及岗位价值系数、个人资历系数等，通过定编定岗定员管理，科室贡献率，实行综合指数分配绩效，兼顾不同学科之间的平衡，确保激励有力的同时，更加关注兼顾公平。实现了院一级、职系二级、科室三级、岗位四级绩效预算公平性分配，体现兼顾公平。

　　工作量效能积分绩效管理模式，通过“业务量积分、医疗项目风险难度系数（RBRVS）积分、病种风险难度系数（DRG）积分、成本控制积分”“四轮驱动”工作量效能体系设计，体现效率优先。

　　工作量效能积分绩效管理模式，紧紧围绕目标做文章，目标管理才是绩效管理的出发点和最后落脚点，建立“KPI、BSC、360、单项奖惩”“四维一体”的绩效考核体系，体现内涵质量的提升，与绩效工资关联，确保医院考核目标的实现。

　　工作量效能积分绩效管理模式，通过“科主任目标管理绩效、科内多维度”绩效分配实现了院科两级管理，充分体现了“效能优先、多劳多得、优绩优酬、兼顾公平”。

　　医改进入了“攻坚克难”的关键阶段，公立医院改革“最后一公里”，直接影响医改的成效。医院虽然作为公益性单位，但是医院需要生存与发展需要考虑卫生经济规律，长期的医疗服务价格低于医疗服务价值，引发医院及医务人员“逆选择”的过度医疗问题，通过“以药补医”和“以器材补医”，在降低药材费用的同时，如何实现“腾笼换鸟”，搞好医疗服务价格改革成为关键，加快薪酬制度改革“迫在眉睫”。

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