一、心力衰竭
1.最重要病因:心肌收缩力减弱(冠心病和心梗)。
2.慢性左心衰:最早最常见:劳力性呼吸困难；最典型:夜间阵发性呼吸困难；最严重:端坐呼吸；左心衰＋呼吸困难最严重:急性肺水肿。最典型/最有意义体征:奔马律，听诊双肺底中小水泡音/湿罗音(肺静脉淤血)；
3.慢性右心衰:最特异:肝颈静脉回流征(＋)；
４.辅查:首选ＵＣＧ ，ＥＦ≤４０％，反映收缩期心衰。Ｅ/Ａ< 1.2，反映舒张期心衰。
５.慢性心衰治疗:利尿剂(只有螺内酯)，急性心衰首选速尿；ＡＣＥＩ/ＡＲＢ；β－阻滞剂(只有比卡美):比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔
６.洋地黄类
(1)最常用正性肌力药:地高辛；唯一适应证是:心衰伴房颤、
房扑。
(2)禁忌症:急性心梗 2４ｈ 内；肥厚性梗阻型心肌病；预激综合征；低钾；单纯性二尖瓣狭窄。“急死的肥鱼价格低啊”
(3)洋地黄中毒:
最常见原因:低钾；最早:厌食＋黄/绿视；心律失常:最常见室
早二联律；最具特征性:可快可慢(快速房性心律失常和房室传导阻滞;)
7.急性左心衰治疗:效果最明显且作用最快:利尿剂(呋塞米)；
8.心脏骤停和心源性猝死:最常见原因—室颤；最常见疾病—
冠心病；诊断金标准 典型大动脉(颈、股) 搏动消失；治疗:首选 肾上腺素
总结:1.长期心脏病史＋心排量 ＋肺循环淤血(心源性哮喘、呼吸困难)＝ 慢性左心衰
2.长期心脏病史＋心排量 ＋体循环淤血(颈 Ｖ 怒张、肝大、腹水、
双下肢水肿)＝ 慢右心衰竭
二、心律失常
诊断总结:
1.第一心音强弱不等＋心律绝对不齐＋脉搏短绌＋Ｐ 波消失 ＝房颤
2.阵发性心慌＋突发突止＋逆行 Ｐ 波＋心率 1６０ ~ 2５０ 次/分 ＝室上性心动过速
3.提前出现的宽大畸形 ＱＲＳ 波 ＝室早
４.突发心慌＋3个连续的室早波＋心室夺获＋室性融合波 ＝室速
５.ＰＲ 间期>０. 2０ 秒＋ＰＲ 间期恒定＋全部下传=Ｉ 度房室传导阻滞
６.ＰＲ 间期逐渐延长直到 ＱＲＳ 波脱落=Ⅱ度 Ｉ 型房室传导阻滞
7.ＰＲ 间期固定不变，ＱＲＳ 波成比例脱落 2：1，3：2=Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
8.心律规整＋心律约 ４０ 次/分＋大炮音＋Ａ－Ｓ 综合征=Ⅲ度房室传导阻滞
心律失常用药小结:
(1)改善急性心衰利尿；
(2)心衰伴有高血糖 ＡＣＥＩ ；
(3)慢性收缩性心衰ＡＣＥＩ ；
(４)心衰伴有房颤 洋地黄
(５)洋地黄引起的阵发性心动过速苯妥英钠
(６)洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因
(7)任何原因引起的心律失常＋血流障碍电复律
(8)室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物射频消融，普罗帕酮
(９)阵发性室上性心动过速不伴有心衰 首选腺苷，次选维拉帕米(异搏定)
(1０)室性心律失常利多卡因
(11)加速性心室自主节律(缓慢性室速) 首选阿托品
(12)心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)硝普钠
(13)预激综合征病快速房颤胺碘酮
(1４)阵发性室上性心动过速伴心功能不全洋地黄
(1５)室颤治疗首选:非同步电除颤；终止室颤最有效:电除颤。
(1６)房室传导阻滞三度:特异表现—大炮音； 治疗首选:人工心脏起搏器。
三、高血压
头晕＋既往病史 ＋ 收缩压 ≥ 1４０ ｍｍＨｇ 和 (或) 舒张压 ≥ ９０ｍｍＨｇ ＝高血压
1.高血 压 危 象: 短 时 间 收 缩 压 急 剧 升 高， 舒 张 压 持 续 ≥13０ｍｍＨｇ，伴头疼、眩晕、视力模糊。
2.高血压急症: 血压 > 18０/12０ｍｍＨｇ ＋ 靶器官损害 ＋ 首选硝普纳。
3.高血压脑病:短时间舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ＋颅内压增高。
４.急进性和恶行高血压:血压舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ＋肾小动脉纤维素样坏死
５.视网膜病变眼底:急进性高血压 (Ⅲ级)；恶性高血压 (Ⅳ级)；
治疗
1.水肿＋高血压(老人收缩期高血压):首选利尿剂；
2.高血压＋心率快；高血压伴有陈旧性心梗；稳定性心绞痛。首选β 受体阻滞剂；
3.高血压＋心率< ６０ 次/分；不稳定性心绞痛；首选二氢吡啶类(∗∗地平)
４.高血压合并糖尿病(改善胰岛素抵抗)，肾病(减轻蛋白尿)，
心梗(逆转心室肥厚)，心衰(逆转心室重构)，首选ＡＣＥＩ/ＡＲＢ
四 、冠心病
老年人＋阵发性胸骨后疼痛(向左肩左臂放射)＝ 冠心病
心绞痛:
1.自发性心绞痛:变异性心绞痛 治疗 首选ＣＣＢ ，绝对禁用 β 受体阻滞剂。
2.实验室检查 首选ＥＣＧ (最常用方法):ＳＴ 段弓背向上抬高，确诊心梗。心电运动负荷试验:稳定性心绞痛最常用的非创伤性检查。
3.诊断金标准/确诊:冠脉造影。判断心肌有无缺血，首选放射性核素心肌显像。
总结:中老年＋发作性胸痛(3~ ５ｍｉｎ) ＋服硝酸甘油缓解＋心电图 ＳＴ 压低≥０.1ｍｖ ＝心绞痛
心肌梗死
1. 心肌梗死:溶栓(ＳＴ 抬高型)。抗凝(非ＳＴ 抬高型)。
2.临床表现:早出现剧烈胸疼:濒死感，持续1 小时以上。
3.心律失常:室早最常见；2４ｈ 内最常见的死因:室颤。
４.首选:ＥＣＧ:Ｔ 波倒置(缺血)，ＳＴ 段弓背向上抬高(心肌有损伤)，病理性 Ｑ 波(心肌坏死)。确诊:心肌酶:肌钙蛋白特异性最高(肌钙蛋白 Ｉ 或 Ｔ)，早期诊断有意义。心肌酶:肌红蛋白(出现最早)；肌钙蛋白酶和乳酸脱氢酶(消退最晚)
５.并发症:乳头肌功能失调或断裂(最常见)；确诊:ＵＣＧ
６.治疗:ＳＴ 段抬高型—最好 ＰＣＩ ；溶栓最好 药物ｒｔ－ＰＡ ；灌注前解除疼痛，首选吗啡。非 ＳＴ 段抬高型—绝不溶栓，只抗凝或介入，无并发症用肝素，有并发症用介入。
总结:
1.中老年＋发作性胸痛(>3０ｍｉｎ) ＋服硝酸甘油不缓解＋心电图ＳＴ 抬高 ＝心肌梗死
2.病史(心绞痛，动脉粥样硬化病史) ＋心前区疼痛(濒死感， >3０ｍｉｎ) ＋心电图(Ｓ－Ｔ 弓背抬高) ＋心肌坏死标记物(肌钙、肌红蛋白升高)＝ 心肌梗死
3.胸骨后疼痛>3０ ｍｉｎ＋硝酸甘油不能缓解＋ＳＴ 段弓背向上抬高 ＝心肌梗死
五、心脏瓣膜病
1.所有瓣膜病诊断金标准:ＵＣＧ 。最常见的是二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄
1.呼吸困难(劳力性、端坐呼吸) ＋大咯血＋粉红色泡沫痰＋舒张
期隆隆样杂音＋梨形心 ＝二狭
2.临床特征:最早的是劳力性呼吸困难
3.特征性的杂音为:心尖区舒张期隆隆样杂音，不传导。
４.并发症:最常见的是房颤，最危险的是脑栓塞，最致命的是右心衰；最少见的是感染性心内膜炎。
５.治疗:二狭＋房颤，抗凝首选华法林；心律失常首选 洋地黄。二狭＋左心衰/急性肺水肿，只能选择利尿剂(呋塞米)
二尖瓣关闭不全
1.左心衰(急性或慢性) ＋收缩期吹风样杂音 ＝二尖瓣关闭不全
2.杂音:心尖部收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导。
主动脉瓣狭窄
1.呼吸困难＋心绞痛＋晕厥(三联征) ＋收缩期喷射样杂音=主动脉瓣狭窄
2.三联征:劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥；
3.杂音:胸骨左缘 3肋间或右缘 2 肋间—收缩期喷射样杂音，向颈部传导。
４.最常见的并发症—心律失常 ５.治疗:最佳治疗方法瓣膜置换术；绝对禁用血管扩张剂—直立性低血压，休克。
主动脉瓣关闭不全
1.心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋Ａ－Ｆ 杂音＋周围血管征＝主动脉瓣关闭不全
2.杂音:胸骨左缘
3肋间舒张期高调样递减型叹气样早期杂音，向心尖传导。
六 、感染性心内膜炎
1.分类急性病程1 周内，金黄色葡萄球菌感染，多见于主闭；慢性 病程> 1 周，草绿色链球菌感染，多见于二尖瓣，主动脉瓣受累。
2.临床表现:最常见的是发热，急性>3９ 度，慢性<3９ 度。典型周围体征:Ｊ 损害(急性)—手掌脚掌出血斑；Ｏｓ 结节—指腹红色痛性结节；Ｒｏｔｈ 斑—视网膜圆形出血斑。
3.并发症:心衰，最常见最重要的死亡原因。
４.实验室检查:首选/金标准 血培养；
５.治疗:首选急性 奈夫西林；亚急性 青霉素；耐药首选 万古霉素。
七、心肌疾病
扩张型心肌病
1.确诊/首选 超声心动图ＵＣＧ :呈钻石双峰样图形。肥厚性心肌病1.临床表现 主狭三联征:劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥；胸骨左缘 3－４ 肋间出现收缩期喷射样杂音；
2.最常见的并发症房颤；
3.实验室检查首选 ＵＣＧ
八、病毒性心肌炎
1.最常见的病毒柯萨奇病毒 Ｂ 组；
2.ＡＳ 综合症:与发热程度不平行的心动过速。
3.实验室检查首选心内膜心肌活检。
九、心包疾病结核＋心包积液征(呼吸困难＋心前区疼痛＋心界扩大＋肝大＋ 腹水＋下肢水肿)＝ 结核性心包炎
1.我国最常见的病因:柯萨奇病毒 Ａ 组
急性渗出性心包炎
1.最早最典型的表现:呼吸困难
2.典型体征:心浊音界向两侧扩大，在心浊音界内心尖搏动明显减弱；最特异:心包积液征(Ｅｗａｒｔ 征)心包压塞三联征(贝克三联征):颈静脉怒张＋动脉血压下降＋心音遥远。
3.实验室检查首选/确诊ＵＣＧ
缩窄性心包炎
1.最常见病因:结核杆菌感染；确诊:ＣＭＲ(心脏磁共振)
十、休克
1.休克监测:收缩压< ９０ｍｍＨｇ 或脉压< 2０，尿量< 3０ｍｌ/ｈ —提示休克脉压增大，提示好转；尿量>3０ｍｌ/ｈ ，提示休克已纠正。休克监测中，最重要的最简单最可靠的指标:尿量(反映肾灌注)
2.治疗 首选补充血容量。
3.感染性休克最常见的病因:Ｇ－杆菌释放内毒素。
４.过敏性休克首选肾上腺素；
５.心源性休克最常见的原因是 心肌梗死。
十一、周围血管病
1.确诊动脉造影；治疗 首选手术
2.血栓闭塞性脉管炎:Ｂｕｅｒｇｅｒ(肢体抬高试验＋)；确诊动脉造影；治疗绝不热疗，首选手术。
3.大隐静脉曲张:实验室检查确诊:造影；治疗:单纯性首选 高位结扎＋剥脱术；
4.下肢深静脉栓塞:最严重的并发症肺血栓栓塞；Ｈｏｍａｎｓ 征
(踝关节过伸背屈试验)阳性；确诊下肢静脉造影；治疗 首选药物溶栓尿激酶 链激酶，必须3天内。绝对禁用 止血药。
