江苏医保指南——淮安篇

淮安位于江苏省中北部，江淮平原东部。地处长江三角洲地区，邻江近海，坐落于古淮河与京杭大运河交点，境内有中国第四大淡水湖洪泽湖，有“中国运河之都”的美誉，为南下北上的交通要道，区位优势独特是江苏省的重要交通枢纽。也是长江三角洲北部地区的区域交通枢纽。是国家历史文化名城、国家卫生城市、国家园林城市、国家环境保护模范城市、国家低碳试点城市、中国优秀旅游城市。与扬州等为淮扬菜的主要发源地，是江淮流域古文化发源地之一。本文将带领大家从医保政策角度来再次了解一下“运河之都”——淮安~

一、门诊及住院政策待遇

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为：35周岁及其以下职工按个人月工资收入的1.2%计入个人帐户;36-50周岁职工按个人月工资收入的2%计入个人帐户;51-60周岁职工按个人月工资的3%计入个人帐户;退休人员按其养老金的5.5%计入个人帐户。

参保人员一个统筹年度内在首诊医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊（急诊）医疗费用和产前检查医疗费用，按50%补偿（其中一般诊疗费补偿70%），年度内最高补偿限额为300元。未在首诊医疗机构所发生的门诊医药费用不予补偿(除急诊急救外)。

纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度内门诊最高补偿限额为400元。

年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别为400元、600元、1000元，同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。

恶性肿瘤病人放、化疗、血液透析病人一年（自然年度）内其住院“起付标准”只支付一次，即一年中首次住院的起付标准按规定执行，从第二次起，不再负担起付标准。

各类精神病科列入门诊特定项目，一个自然年度内起付标准只支付一次，标准为300元。住院也按此执行，其他按规定执行。

家庭病床起付标准每次均为300元。

鼓励传染病患者治疗，住院起付标准按50%执行。

在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别为400元、600元、1000元。一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于600元，二级医疗机构最低不低于400元，一级医疗机构最低不低于200元。

省定7类重点医疗救助对象和丧失劳动能力的残疾人住院医疗费用起付标准降低50%。

（1）参保人员在政策范围内发生的住院医疗费用，个人自付比例为：起付标准以上，20000元以下（含20000元）的部分，在职人员个人自付10%、退休人员个人自付5%；20000元-60000元（含60000元）的部分，在职人员个人自付5%、退休人员个人自付2.5%；60000元以上部分，统一按10%自付。

（2）缴纳职工补充医疗保险的参保人员在住院和门诊特定项目（病种）中使用《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，在1万元以上部分由职工补充医疗保险按40%比例补偿，补充医疗保险基金最高补偿额度为4万元。超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品，或者使用基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用，以及已经纳入我省特药管理的药品费用不予补偿。

（3）参保人在大病保险结算年度内超过起付标准的合规医疗费用在6万元以下（含6万）的部分按50%报销；6万至10万（含10万）的按70%报销；10万以上的部分按85%报销。2018年大病保险起付标准为15000元。

（1）在市内一、二、三级医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，起付标准以上的部分，个人自付比例分别为15%、25%、35%。

（2）2018年至2020年，在一个统筹年度内居民医保统筹基金累计最高支付限额为24万元。

（3）2018年大病保险的起付标准为15000元。参保人在医保结算年度内超过起付标准的合规医疗费用在6万元以下（含6万元）的部分，按50%报销；6万元至10万元（含10万元），按70%报销；10万元以上的部分，按85%报销。

（4）省定7类重点医疗救助对象和丧失劳动能力的残疾人住院医疗费用报销比例在原有比例的点数上提高5个百分点。

（5）按规定程序转诊，到市外其他医疗机构就医的，其报销比例在原有比例的点数上下降五个百分点；未按规定转诊,直接在本市市直及市内其他县区定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降十五个百分点；未按规定转诊,在市外定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降二十五个百分点。

（6）参保人员患有儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ｉ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等重大疾病的，实行按病种付费，明确救治对象，规范就诊程序，确定就治医院，统一结算标准，确保居民医保22类重大疾病患者补偿比例达70%。

收费项目等级为甲类或者乙类的医用材料：

①特殊医用材料单价≤200元，个人自付比例为0%，直接纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照医疗保险政策规定支付。

②特殊医用材料单价＞200元且≤10000元，个人自付20%（按特殊医用材料费用总额，不分段计算，下同）后纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照医疗保险政策规定支付。

③特殊医用材料单价＞10000元且≤50000元，个人自付30%后纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照医疗保险政策规定支付。

④特殊医用材料单价＞50000元时，5万及5万元以下的费用自付30%后纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照医疗保险政策规定支付，5万元以上的费用自付比例为100%，医疗保险统筹基金不予支付。

收费项目等级为丙类的医用材料，不管单价多少，自付比例均为100%。

二、门诊特定项目待遇政策

门诊特定项目（病种）是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经参保地医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以列入职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险统筹基金（含补充医疗保险基金）支付的疾病。

除上表外，其他诊断明确、治疗周期长、门诊费用较高但不在上述规定病种范围的特殊疾病，可按规定程序申报（原则上市直参保人员在三级以上综合医院申报，县（区）参保人员在二级以上综合医院申报），在年度评审时提交专家鉴定。经鉴定、审核确认后，政策范围内门诊医疗费用定额标准为3000元。对部分门诊费用很高的特殊疾病，可由各县（区）医保经办机构在每年年度评审结束后集中报市医保经办机构，由市医保经办机构组织相关专家论证或在充分征求临床专家意见后根据专家意见确定定额标准。

按照淮安市城镇职工医保门特管理政策，恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗、冠状动脉搭桥术后抗凝治疗（一年），轻型血友病、中（重）型血友病、再生障碍性贫血、慢性肝炎（含肝硬化），按月受理；其余病种，一年只申办一次，11月底之前报送申报材料。

常驻本地的参保人：需携带病史资料向参保地定点医疗机构提出申请，填写《门诊特定项目（病种）申请登记表》，并由定点医疗机构相关科室医生填写诊断依据、治疗用药方案，经医院医疗保险科初审同意，报参保地医保经办机构。

常驻异地的参保人：可以从淮安医保网—网上服务—表格下载，下载申请登记表，根据表格背面的填表须知准备病史资料，主要是能够证明患有特定病种的出院小结、门诊病历、检查单（近2年内）。将上述材料报送医保经办机构，经办机构组织专家对申报材料进行评审鉴定。

门诊特定项目（病种）患者门诊就医实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。

定医疗机构：门诊特定项目（病种）参保患者门诊就医，应在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定一所医疗机构作为其特定项目（病种）的定点医疗机构。在其他非选定的医疗机构发生的门诊特定项目（病种）费用，医疗保险统筹基金不予支付。参保患者自主选择的门诊特定项目（病种）定点医疗机构一年内不得变更，如下一年度需变更定点医疗机构，可在当年年底到准备定点的医疗机构医保科申报，办理变更手续。

定诊疗范围：统筹基金支付门诊特定项目（病种）所必须的、直接治疗所患特定项目（病种）的药品费、治疗费以及与特定项目（病种）直接相关的检查费。统筹基金支付门诊特定项目（病种）医疗费用，应符合江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定，使用目录外药品和诊疗项目的，其费用医疗保险统筹基金不予支付。定点医疗机构应明确病情诊断，提出治疗方案及诊疗项目、使用药品名称、用法及用量。每次处方量不超过1个月，全年累计用药量不超过12个月。

定费用限额：在定额标准内发生的门诊特定项目（病种）医疗费用实行按自然年度结算。当年定额标准有结余的，结余部分不转下年使用；当年费用超过定额标准的，超出部分医疗保险统筹基金不予支付。

同时患有两种或两种以上门诊特定项目（病种）的，定额标准按照主病种全额、次病种减半计算。

参保患者在门诊治疗特定项目（病种）发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用，由医疗保险统筹基金按本地相应等级医疗机构住院报销比例支付。

门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元，其他病种750元。

已纳入门诊特定项目（病种）管理的参保人，在两年内没有发生门诊特定项目（病种）医疗费用的，取消其门诊特定项目（病种）待遇。如需申请，则按规定程序重新申报。恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后，经审核不需继续放化疗、内分泌治疗的，转为恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后，次年转为冠心病。原有冠心病，行心脏支架植入术后变更为支架术后抗凝治疗（一年），当年取消冠心病待遇，次年再转为冠心病。其他支架术后一年，次年取消该门诊特定项目（病种）待遇。

异地人员平时门诊医疗费或购药费先由个人垫付，当年（自然年度）到淮安市政务服务中心大厅E区医保窗口办理报销手续。

三、其他相关政策

长期驻外人员，是指异地安置的退休人员、异地长期居住或常驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员，可向参保地医疗保险经办机构备案，备案后可在当地异地就医定点医院就医。

跨省异地安置退休人员，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。（代办的提供代办人身份证及复印件）。

在非联网结算医院住院的，个人先垫付医疗费，出院后三个月内到本地医保中心报销。

（1）因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引，严重心肺疾患出现心肺功能衰竭、本人生活不能完全自理、到定点医疗机构住院治疗确有困难的、卧床或高龄老人患慢性疾病需连续治疗的等行动不符合住院条件的患者，由本人申请，医院经治医师出具本院家庭病床住院证，经医院医保管理部门审查同意后向参保地医保经办机构报批。

（2）家庭病床每一疗程不超过3个月，超过后则重新办理设立审批手续，并按再次住院标准计算起付段。

（3）在家庭病床设立期间，实行定病种、定药品管理，发生其它医药费，由患者个人自理。发生抢救的，按抢救的管理办法执行。

参保患者持有关病史材料向特药责任医师提出申请，医院医保科审核盖章。参保患者携一张一寸照片、病史资料和特药申请表到参保地医保经办机构办理《特药待遇证》，经办机构按规定进行资格审核，符合条件可享受一个医疗年度的特药待遇。参保员工特药待遇开通以后，携医生处方、社保卡至指定药店刷卡拿药，参保人只需承担个人自付部分，医保负担部分由医保经办机构与特药定点药店按月结算。

对经省人社厅统一谈判纳入基本医疗保险特药用药管理范围的药品，参保人员在特药定点药店购药的，基本医疗保险（含大病保险）基金根据谈判价按以下比例支付：职工医保70%，居民医保60%。其中，苏人社发〔2017〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，仍按原支付比例执行（职工医保75%，居民医保65%）。