延安市人民医院口腔科主任李小东：我的美国研修见闻

塔夫茨大学牙医学院（Tufts University School of Dental Medicine）位于波士顿市中心区域，学院创立于1868年，是美国最声望卓着的牙医学院之一。

波士顿市是美国马萨诸塞州的首府和最大城市，也是新英格兰地区的最大城市。该市位于美国东北部大西洋沿岸，创建于1630年，是美国最古老、最有文化价值的城市之一。波士顿也是美国东北部高等教育和医疗保健的中心，是全美人口受教育程度最高的城市。它的经济基础是教育、金融、医疗及科技—特别是生物工程，并被认为是一个全球性城市或世界性城市。波士顿大都会区拥有超过100所大学，超过25万名全世界大学生在此接受教育。其中著名的如哈佛大学（HARVARD），麻省理工学院（MIT），塔夫茨大学（TUFTS），波士顿学院（BOSTON COLLEGE）布兰迪斯大学（BRANDEIS），波士顿大学（BOSTON UNIVERSITY），东北大学，伯克利音乐学院等都位于波士顿。

大雪中的波士顿

麻省理工（MIT）

波士顿的许多医疗设施都与大学有关。长木医学区和麻省总医院是世界知名的医学研究中心，与哈佛医学院有关。新英格兰医学中心位于中国城，与塔夫茨大学有关。波士顿医学中心位于南区，主要是波士顿大学医学院的教学医院，也是波士顿地区最大的外伤中心; 它是由波士顿大学医院和波士顿市立医院合并而成。

塔夫茨大学(Tufts University)是美国著名大学，2017年USNews美国大学排名，塔夫茨大学排27名。著名的生物医学研究中心－－塔夫茨医学中心 (Tufts Medical Center) 是塔夫茨大学医学院的主要教学医院。牙医学院位于波士顿校区，是美国第二大规模的牙医学院。主要是来培养赋予生物医学背景的临床牙科专家。如今已成为美国乃至世界上权威学术和专业临床经验集结的牙科中心 。  

美国的牙医教育制度：首先要完成四年本科阶段，并选修牙医学院要求的基础课程（比如高数，生物之类的）；其次必须经过 DAT (Dental Admission Test) 考试，才可以申请牙医学院。美国的牙医学院常规为四年，一般前两年为 Pre-Clinic，主要学习解剖，病理，牙体牙髓，口外，修复等课程以及头模操作；后两年是临床实习为主，也会有少量理论课程；然后才可取得 DDS（Doctor of Dental Surgery）或者 DMD(Doctor of Dental Medicine) 学位。

科室设置

在美国做其他专业医生也需要经过以下几个阶段，先上4年普通的本科教育，毕业后想做医生的需要在医院或诊所做一段时间的志愿者（这是为下一步申请医学院提供一份有优势的简历），接下来申请医学院，进行医学院医学生教育，一般需要4年，毕业后两种选择：1、PA（医生助理），2、Residency（住院医师培训）。Resident需要通过职业医师考试，再MATCH医院，双向选择， Residency期间要非常辛苦：外科Resident需要早上5点起床一直工作到下午7点，内科医生稍轻松一点，工作时间为早上6点到下午7点。毕业后的职业选择方向：1、Fellow，2、医学院当老师，3、家庭医生。想在大医院做专科医生需要再经过Fellow（相当于国内的专科培训）的阶段，Fellow结束后就成为了Attending Physician相当于我们专科主治医师，即可独立行医，成为专科医生，前后约需15年时间。美国的医学教育是世界上最严格的教育体系，在进入医学院之前，医学生已经修完了大学本科所需的课程，包括语言，数学，生物，化学等。你要是以为经过以上磨难之后终于可以万事大吉，那是大错特错。每年必须积攒的持续医学教育（CME）学分，及每十年一次的专科再认证考试（Re-certification Exam）要伴随着你直到你决定退休不干为止。如此严格的医学教育及再教育，目的决不是为了行业垄断，而是为了保证医疗质量，强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以式不断更新，以对病人负责。美国有着世界上最先进的医疗技术和诊疗手段，这与其严格的医疗教育和研究是分不开的。对此，中国和世界上大多数国家根本无法与之相提并论。

在美国，医疗团队有以下人员组成：

Department Chief(相当于国内的主任和医疗组组长)，

Attending Physician(主治医师)，Fellow(为住院医与主治医之间的培训阶段，一般2-3年，可能相当于国内的专科培训)，Resident(住院医，第一年叫intern ,以后都叫Resident)，

其中Attending Physician就是最高的专业职称，Department Chief只是行政职务。当然还会有其他辅助人员，比如Physician Assistant（PA）（医生助理），Nurse Practitioner（NP）(NP是一种有处方权的的护士，国内目前没有)，Registered Nurse（RN）(注册护士，相当国内的护士)，Medical Assistnat（MA）（相当于国内的外勤）。

在发达经济体中，美国的医疗系统是个特例。与欧洲国家、加拿大、日本等发达经济体普遍建立覆盖全民的社会医保制度不同，美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体（Medicare）和弱势群体（Medicaid)，工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。一种相当流行的看法认为，美国卫生总费用之所以高达占GDP的18%，就是因为政府没有提供面向全民的社会医保，商业医保主导的体系必然因趋利而导致费用高企。

美国医生和医疗机构是支撑整个医疗服务体系的核心。目前，美国约有医生96.7万人，护师17.5万人，护士390万人，医疗机构784626家。其中，大约63万医生（占比65%）是诊所执业医生，只有11万医生（占比11.8%）是医院雇员。诊所执业医生中，41%提供初级医疗服务。医生中占比最多的是家庭医生，占到医生总数的21.4%，但在医生产生的医疗费用中，家庭医生占比只有13.1%； 医生诊所是整个服务体系的基石，也解决大多数常见病、多发病。和中国几乎所有外科手术在二三级医院完成不同，美国68%的外科手术由诊所（含日间手术中心）完成。

目前，美国的医保体系主要包括以下三方面内容：一是针对退伍军人、现役军人、印第安人等建立的公费医疗体制；二是政府举办的Medicare和Medicaid，另外也有州政府主办、面向儿童的儿童健保（State Child Health  Insurance Program，简称SCHIP）；三是商业医保。需要指出的是，虽然商业医保在美国的医保体系中占有最大份额，其医保体系也一直被认为由商业力量主导，但事实上，相对Medicare等公共医保，商业医保对医疗服务体系的影响有限。一个可能的原因是，美国至今没有形成较大的商业健康保险公司，商业医保公司数量众多但各自市场份额不大，很难同Medicare这些政府医保比肩。

美国看病采取的是预约制。简单来说，美国看医生比国内麻烦。首先要预约，其次往往一次处理不完，要跑很多次。一般人不舒服先去看家庭医生，然后家庭医生看不了的转给专科医生。家庭医生预约等的时间不是很长，专科医生不一定，预约时间长短不一，两三个礼拜甚至一个月的情况都有。包括到医院检查CT及MRI等大型检查，也是预约等待。如果是很明确的问题，比如牙疼，直接去牙科诊所预约。    

医院的门诊空间很小，比较起来，国内的门诊大厅要高大上很多。我想原因可能有以下几点：国内病人量要大得多，预约制不是很完善。老美病人量要少很多，预约制做得很到位。分诊专业细分还不错，候诊区几乎无人，每个病人都是预约好时间，所以看不到病人等待的拥挤场面，这点咱们也逐渐在实施细化，应该会有进步改善。

国内整个手术的水平总体来说不比老美差，某些方面甚至优于老美，但美国医生的规范、认真、严谨非常值得我们去学习；美国医师对科研、学术非常重视，每周科室都会有相应的学术讨论，各级人员，各相关专业参与；另外就是一定要学好英语，掌握好英语，相当于另一个世界的大门向你敞开，你可以和国外学者的不同思想、不同理念进行碰撞，更好地进行沟通，开拓自己的眼界。

通过8周的学习，我还了解到一些有关美国的医疗体系及医生的状况，对国外的先进医疗水平、医疗保障制度和健康理念有了深刻认识，看到了我们与发达国家在制度、理念、医疗水平等方面的差距。在此，感谢医院领导及各位同事的大力支持，感谢麻省医疗国际各位老师为此所做的各项工作，这次的研修经历，将成为我职业生涯里最宝贵的财富之一。它将使我不断提高、充实自己，更好的服务于广大患者！