官方确认，“依托医疗机构发展互联网医院”，但什么叫“依托实体医疗机构”？目前各地形成了三种依托实体的模式，分别可以形容为：公立医院主导、第三方平台主导医院加盟、第三方平台主导挂靠实体医院医生多点执业。
一些人担心政策规定之下，公立医院将会成为发展互联网+医疗的主导，但公立医院难有颠覆式创新的行动力；另一些人则看好，对大型公立医院来说，互联网医院可以作为第二名称，通过互联网开展诊疗服务，等于拓展了服务半径，这对医疗机构是一个政策利好。
文/ 南都记者吴斌 余毅菁 阳广霞
5月9日清晨，在512地震震源所在地——四川省映秀震源新村，10多位村民一大早就在排队“看诊”。 借助乒乓球拍大小的“微医通”机器，远在千里之外的医生通过视频为村民诊疗。映秀的村民，享受的是“互联网医院”带来的便利，互联网拉近了医患的距离。
事实上，2017年下半年，互联网医疗行业一度风声鹤唳。
医药行业两大主管部门——原国家卫生计生委和原国家食品药品监管总局的两份文件征求意见稿曾准备禁止“在线诊断”和“处方药网售”——这是患者通过互联网看病治疗必经的两大条件，甚至已有的“互联网医院”、“云医院”、“网络医院”等名号都可能被紧急叫停。
2018年4月，转机出现。国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（下称《意见》）中终于明确，“允许依托医疗机构发展互联网医院。医疗机构可以使用互联网医院作为第二名称。”“互联网医院”的名称和形式得到了官方认可。
同时，《意见》确认，“在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方。”这意味着，部分常见病和慢性病的线上复诊也拟放开，针对复诊疾病的线上处方也被政策允许。
然而，短短百来字的内容多次强调“实体医院”、“医疗质量安全”的政策底线。“互联网是一种新的技术”，国家卫健委副主任曾益新在国务院新闻办吹风会上坦承，“确保医疗安全是我们首先考虑的底线问题”。
对于开始走上正轨的互联网+医疗健康行业来说，政策底线已框定，但配套的游戏规则依然尚未明确。行业仰赖的医疗大数据基础设施配套还远未形成体系。
底线划定
传统医疗行业低效率、多痛点、大空间、长尾特征，在投资界人士看来，这正适合互联网长驱直入。自互联网从90年代末以席卷之势，先后冲击纸媒、通讯、零售、金融、教育之后，医疗被认为是下一个互联网可以改造并颠覆的板块。但是，互联网行业渐渐认识到，医疗行业有无法颠覆的特质。
在4月16日《意见》出台前举行的媒体吹风会上，“安全”和“底线”成为两个关键词。国家卫健委规划与信息司司长于学军说，《意见》的出台，“一方面加大油门往前走，另一方面又要同时看住刹车”。
虽然准许了互联网医院和互联网诊疗的业态，但吹风会释放了两点最重要的信号——“互联网医院必须依托实体医疗机构”及“互联网诊疗绝对禁止初诊”。
行业内的垂直媒体不禁发问，究竟是利好更多还是收紧更多？互联网医院的未来的生存空间到底还有多大？
"必须依托医疗机构"来这个要求很不合理”，一名研究卫生经济问题的公共政策研究专家对南都记者说， 这样的规定意味着，未来在发展互联网+医疗上，可能还是由公立医院来主导，但公立医院在颠覆式创新上的积极性和行动力要打个问号；此外，“互联网+医疗也将难以逃脱行政管制和诸多行政壁垒”。
一些医疗行业内的人困惑，互联网医院究竟要如何依托实体医疗机构？是拥有一家实体医疗机构？还是成为医疗机构的一个版块？或是与若干医疗机构形成战略结盟关系，为医疗机构提供各种服务连接。未来互联网医院的形态只是线下某一家医疗机构的在线版吗？
提供在线医疗健康咨询服务的互联网企业春雨医生一名有关负责人认为，“允许依托医疗机构发展互联网医院”， 说的是医疗服务的提供方应该是医疗服务机构。
在他看来，互联网医院不是在网上开一家医院，也不是把一家医院的业务互联网化，是在依托相应医疗机构的医疗服务资质的基础上，在满足相关的条件下，利用互联网作为更便捷的医疗服务（信息服务、诊疗服务、药事服务等）的获取或者分发工具。
目前，国内已有的互联网医院主要有三种类型。一类由现有的实体医院发起设立网络医院平台，其业务主要是实体医院现有的医疗服务的线上延伸，如广东省第二人民医院发起的广东省网络医院。
"必须依托医疗机构"来这个要求很不合理”，一名研究卫生经济问题的公共政策研究专家对南都记者说， 这样的规定意味着，未来在发展互联网+医疗上，可能还是由公立医院来主导，但公立医院在颠覆式创新上的积极性和行动力要打个问号。
第二类是由网络平台运营商发起设立的网络医院平台，再由相关实体医院与其签约入驻。虽然此类平台也是依托现有实体医院提供远程医疗，但网络平台的运营商才是真正的主导者。典型的代表如阿里健康网络医院。
还有一类则是由网络平台运营商发起设立，一般以自建医院或挂靠现有医院作为网络医院的主体，再吸引各地的优秀医生通过多点执业政策注册为该医院的执业医师，以此整合地区和全国范围内的优质医疗资源。微医乌镇互联网医院即是此类。
点击“微医通”屏幕“一键通”，选择科室，系统会在全国各地搜罗并匹配互联网医生，当穿着白大褂的医生出现在屏幕前，问诊便可以开始，“我该吃什么药”、“是不是应该去医院做某一项检查”、“平时饮食起居该注意什么”，坐在网络另一头的互联网医生都会耐心解答，聊足十分钟以上。
在汶川提供互联网医院服务的，是微医集团所建立的互联网医院。其一直秉持依托实体医疗机构的路线。
2015年7月微医建立的乌镇互联网医院本身也有一家线下医疗机构。微医银川互联网医院的实体更是当地规模最大的公立三甲综合性医院宁夏医科大学总医院。根据公开资料显示，在两年半时间内，微医与全国30个省份的2700多家医院信息系统实现连接，先后落地19个省市互联网医院，皆找到线下实体医院“联姻”。
乌镇互联网医院院长张群华认为，第三方平台参与搭建的乌镇互联网可以有很多不同领域的各科医生在上面为患者服务，从互联网的角度看“更有利”，但公立医院自己的办的互联网医院也可以发挥自己的优势专科特色。
政策松动
对于医疗机构，特别是大型公立医院来说，互联网医院可以作为第二名称，通过互联网开展诊疗服务，等于拓展了服务半径，“这对医疗机构是一个政策利好”，国家卫健委副主任曾益新说。
对于未来的互联网医院形态，张群华认为，未来二级、三级医院建立互联网医院是一个趋势，无论是自建还是与第三方合作。
“也许以后医院除了除了门诊和住院之外，还要再加上第三个服务板块——移动医疗”。
“一个三甲医院的一年门诊量可以达到400多万，如果把400多万当中100万搬到线上，医院门诊就会大量的减少，但这些病人又没有流失，这是未来发展的一个趋势”，张群华说，未来医院业务的互联网化，也将倒逼医生互联网化。互联网诊疗不是占据医生的碎片时间，而是让医生日常坐班就是看“互联网门诊”。
对慢性病患者来说，也许以后不用为了再开点药，需要经常出门挂号等待，而是可以在手机或电脑上在线完成。互联网复诊将成为包括慢病管理、康复等“整合医疗”连续性服务的重要内容。这对于第三方互联网平台企业也是一大利好。
在此之前，一些人认为，“在线问诊”实际上是一个模糊的用语。根据官方说法，在线问诊也是远程医疗的一种形式，而远程医疗又可以分为B2B的模式（也就是机构对机构之间的线上会诊）和B2C的模式（也就是医疗机构直接对医疗机构以外的患者提供远程医疗服务）。
这两种模式都得到官方认可。但《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》又明确指出，“非医疗机构不得开展远程医疗服务。”这导致目前，大多数互联网企业只能提供“健康咨询”服务，并不能涉及诊疗，最显著的标志是无法开具医学处方。
上位法的限制也是其中一个原因，《执业医师法》明确要求，医生在实施医疗活动时， “必须亲自诊查、调查”；而互联网医院的执业医师则只能通过网络设备观察病人体征。这让政策制定者更加谨慎。
“在互联网上初诊是绝对禁止的，这在世界上各国都是这样要求的。”国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉说。
应该如何界定医疗服务和健康咨询？春雨医生公关总监谭万能说，即便常见病和慢性病的复诊允许在线上进行，医疗服务提供方其实并没有变，一直是医疗机构。
“健康咨询，或者说基于互联网的医患连接，当然是医疗服务的一部分，也是实现互联网连接功能的基础手段。”谭万能说。
虽然初诊是绝对禁止的，但《意见》也提出放开一部分常见病、慢性病在线的复诊。
焦雅辉将互联网医疗服务分为两类：一类是看病是核心业务，包括为患者做出诊断，提供治疗方案和处方。虽然初诊是绝对禁止的，但《意见》也提出放开一部分常见病、慢性病在线的复诊。此外，互联网医疗核心业务也包括健康管理和在线咨询在内。第二类非核心业务则包括预约挂号、移动支付、检查结果查询等。
谭万能认为，当面对传统医疗服务时，互联网还是工具属性大于服务属性。这和国内互联网行业和医疗行业自身信息化的发展脉络是一致的，从《意见》能看出，医疗服务的互联网化的进程，其实取决于医疗机构自身的信息化程度，不管是传统的远程医疗，还是即将开展的基于互联网的诊疗服务，都将依赖于此。
官方数据显示，国内每年70多亿人次的门诊量中，将近60%为复诊。业内估算，2/3以上的复诊可以通过在线完成。放开互联网复诊对互联网医院来说将是未来一个重要业务板块，“因为只有做诊疗，拿到处方权，连接药品和保险两端，才能让互联网医院进入医疗的核心地带。”一名互联网医疗行业从业者说。
亟待配套
考虑到安全风险，乌镇互联网医院坚持的一个原则就是只做互联网复诊，不做初诊。张群华回忆，曾经有一个孩子发烧到39.7度，夜里10点多准备在乌镇互联网医院线上问诊，后来医院决定严格只做复诊病患，拒绝了问诊需求，让患者到当地的儿科医院急诊诊治。
眼下，实体医疗机构、医生个人以及第三方公司平台之间责任如何清晰划分，还是一个模糊地带。从原则上看，国家卫健委规划与信息司司长于学军认为，“如互联网医院是以实体医疗机构为依托，责任主体还是医疗机构本身。”
张群华也说，平台上的问诊医生相当于是在乌镇互联网医院上多点执业，乌镇互联网医院每天发生的6万门诊量，一旦发现了医疗责任的风险都将由线下的实体医院来承担。“欣慰的是，我们这家医院目前还没有发生过一例医疗事故，我们要求在线诊疗业务按照医疗机构行医的规范去操作，也制定了一套内部质控和安全体系，并配套了商业医责险。”张群华对南都记者说。
平台上的问诊医生相当于是在乌镇互联网医院上多点执业，乌镇互联网医院每天发生的6万门诊量，一旦发现了医疗责任的风险都将由线下的实体医院来承担。
第三方平台也有自己的责任。于学军说，未来互联网医院监管的原则可以概括为属地管理、线上线下统一、第三方平台责任。“第三方平台应该确保提供服务人员的资质要符合有关的规定，并且对所提供的服务承担责任。”
虽然政策底线已经框定，但监管规则尚未明确，许多配套规章和规范都还有待于制定出台。作为一种新业态，关于互联网医院申请的程序，这一类别的医疗机构应该具备什么条件，如何来申请，由哪一级政府部门来审批，都还没有确定。
“不管线上线下，医疗服务都有明确的准入机制”，春雨医生的有关部门负责人说，线上的医疗服务也应该是线下具有相应资质的医疗机构提供，哪些科室、病种，在满足什么样的规范的情况下可以展开基于互联网的诊疗服务，还有待具体的技术规范和管理条例出台。
而在张群华看来，数据的共享是一个还没有解决的大问题，也是互联网医院发展中遇到的最大的瓶颈。“这个问题能否解决，取决于国家数据库的建立”，他说，数据不能共享的原因，就是怕泄密。“目前区块链技术兴起，能否有效帮助医疗数据建立，还需要时间的考验。”
“希望在包容的前提下，审慎的推动行业进步。最大限度减少准入限制，加强事中事后监管”，春雨医生的有关负责人也对南都记者说，最期待的两条，一是希望医疗机构的信息化应用水平迅速提高，数据标准尽快统一；二是管理办法能尽快出台。
分散在各地的医保制度会如何拥抱互联网医疗也将是接下来备受瞩目的问题。“医保支付以后对于互联网医院的发展肯定是一个巨大的推动作用。”张群华说。
曾益新表示，国家卫健委同有关部门将及时制定完善相关配套政策、加快实现医疗健康信息互通共享、建立健全“互联网+医疗健康”标准体系，其中包括规范互联网诊疗行为的管理办法，适应“互联网+医疗健康”支付制度以及医疗服务、数据安全、个人信息保护、信息共享等基础标准。
“目前，我国互联网+医疗的配套政策规范已相对滞后于行业的应用，并对行业未来的发展带来了一定的瓶颈。”国家卫生健康委下属统计信息中心主任孟群在一篇文章中还建议，建议，在全国范围内搭建“医疗机构、医师、护士执业注册电子管理信息系统”以及“执业医师、执 业护士电子证照管理信息系统”。
通过为医疗机构、医师和护士执业办理数字化的执业注册和电子证照的方式，实现对现有医疗卫生资源全过程、动态化和高效能的管理。
业内认为，目前我国对医疗数据和患者隐私保护的法规还有很多盲点，如果互联网医院成为一个官方认可的存在，那么互联网医疗数据管理和患者隐私保护必然会加强。“相关法律法规的明确化，行业门槛将再次提高。”
国家卫健委已经决定“擦亮眼睛”。据透露，卫健委将建立卫生健康行政部门的监管端口。所有开展互联网医疗服务的医疗机构和互联网医疗服务的平台，需要及时将数据向区域的全面健康信息平台进行推送、传输和备份，卫生健康行政部门将通过监管的端口对互联网医疗行为进行动态的监管，保障互联网医疗服务依法依规的开展，确保医疗质量和安全。
此外，于学军称，国家卫健委要求建立统一的规范的数据标准，在这个基础上面，要制定健康医疗大数据确权、开放、流通、交易、产权保护的法规，严格执行信息安全和医疗健康数据保密规定，严格管理患者信息、用户资料和基因数据等。
虽然新业态初生，有太多的空白等待填补，但国办新政出台不到十天，政学产界就已经开始行动。一场关于“互联网+医疗健康”规范化发展的主题研讨会早早地发出预告，号召政策研究者、医疗卫生领域的专家和企业主管参会，为配套政策出台“热身”献策。
而互联网+医疗健康主体机构分类、服务模式界定，如何建立质量评估和安全监管的机制以及行业的认证体系是这场讨论的焦点话题。“我们的目标是把建议和要求提出来，讲明白”，一名组织者对南都记者透露，“卫健委希望能集思广益”
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