别再觊觎医保资金了！用这些方法只会引火自焚

日前，媒体纷纷聚焦报道了多地系列医保监管新规，如：不扫追溯码或将被取消定点资格；利用人工智能推进人脸识别；建立信用档案跟踪机制等等。有读者评论认为，“就这一个医保问题整多少年了，还整不明白”，不禁让人深思。

的确，多少年来医保部门和医保定点机构/参保人一直玩着“官兵捉贼”的游戏，忽而明查暗访，忽而各种限制，忽而各种黑科技，就是无法杜绝“违规”现象。笔者感觉，如果不再造机制架构，再多的折腾都无法解决这一老大难问题。

先说个结论：笔者感觉当前医保参与各方的利益追求是不一致的，因此各方行为方式也南辕北辙，与顶层医保设计思路冲突。

首先，医保本来是为参保人员服务，而参保人员通过医保制度得以在生病时享受远超出自付金额的医保报销，双方利益本来应该高度一致。但在执行过程中，个人账户设计让医保经办机构和参保人员的利益发生了对立。具体说来就是耳熟能详的个人账户使用限制，虽然各地限制政策尺度不一，但是名为个人财产的医保个人账户却无法自主使用，在这点上却是一致的。

从医保的角度讲，个人账户里的钱属于医保资金，如果不加以控制，很容易影响医保基金池，导致结算风险。但从参保人员的角度看，医保个人账户和私人钱包无非就是自己左边的钱包或是右边的钱包而已。如果按医保规定支出，就得更多地挤占自己本可自由支配的现金，减少其他方面支出的选择余地，同时医保资金却相对“闲置”。而且个人账户内资金有限，真正遇到大病时也起不到太大作用，从使用感受来讲，如果平时能够随意支配，“获得感”肯定更强些。

为解决这一问题，笔者是赞同某些地区将其纳入门诊统筹，或是用于大病补充保险的办法，这样一方面“断”了参保人员不合理使用的念头，同时保证了医保资金的专款专用，并且在大病到来之际，参保人员能真正见到实惠，这样心理抗拒也会小很多。

当然，这个方案是会被药店行业视为极端不友好的。究其原因，个人账户的资金历来被视为药品零售行业神圣不可侵犯的奶酪。

但是扪心自问，药店作为医保定点单位，本来的作用是为参保人员提供购药方便，以及进行医保资金结算。医保部门进行授权的初衷是为了“以合理的价格提供尽可能好的药”，而非刺激药品销售量的增加。但在药店的利润主要靠加成的背景下，加上医保报销方案不是针对疗效进行考核，而是机械按销售数量进行结算，因此造成了药店卖药不重效果、考核更重销量等现象。同时，花式套取医保资金等现象屡见不鲜。

当前，医保资金的使用在医疗机构已经开始从按项目付费转向按病种、按人头、按床日等多种方式付费，其核心思想是考核指标转向以人为本、以疗效评价治疗方案。同时医疗机构还有处方点评、异常用药监控机制，并引进了大数据人工智能分析系统，能自动发现不合理用药苗头并进行纠错。这些模式完全可能成为未来医保部门对药店进行考核的趋势。可以设想，未来靠话术甚至忽悠推荐“联合用药”的方案是没法通过智能审方系统的。因此，药店行业还是应尽早转变对医保资金的视角，把真正的专业性摆到销售方式的首位。

从医保设计的角度，最好也把药店从药品销售者的定位转向健康解决方案提供商，这样让药店不用靠销售差价来谋利生存，而可以靠收取专业服务费来寻求发展。当然，要实现这一点不仅需要医保报销政策的调整，也需要对参保人员进行教育、实现健康消费理念的转变。

此外，媒体的报道中还提到了对倒卖医保药品的查处问题。对于这个问题，笔者认为需要分具体情况合理对待。

现实中，倒卖医保药品有两种情形：一种是某些特权阶级凭借公款医疗的漏洞，与医疗机构合谋，把社会资源当成私人提款机，大量开出用不着、吃不完的药、特别是高价紧缺药，之后到社会上倒卖谋利。对于这种情形，应该通过医院处方点评审核进行筛查，其实不难发现问题，完全可以从源头予以杜绝，不要凡事都把作为终端的药店拿来反复折腾。

另一种情况是普通患者确有自用不完的药品，特别是在救治某些急重症时多方求药，难免有过剩的情况发生。对于这些来源正规、品质有保证的多余药品，还是要从监管制度上设计方便的回收渠道，以达到减少浪费和污染、增加供应渠道等多种目的。