2018年5月12日，在中欧国际工商学院主办的2018第十四届中国健康产业高峰论坛上，中国人力资源和社会保障部医疗保险司副司长颜清辉作了题为“关于中国医保顶层设计有关问题的思考”的演讲。
以下为文字节录，《医学界》作为合作方，经主办方审阅授权发布。
新时代医保的特点
新时代医保的特点，我归纳主要有以下五点。
第一，长期趋势性。
在医疗保险改革刚刚起步之时，需要解决的大多是暂时性的问题，例如建立城镇居民基本医疗保险政策，初衷是为了解决灵活居住人群的医保问题。但在目前全民医保的大背景下，我们面临的问题就是长期趋势性的问题，例如医保保障基金的可持续问题，医保的筹资能力和社会经济发展是否相匹配的问题等，都是一些具有长期趋势性特征的问题。这要求我们在做顶层设计的时候要有更长远的思考。
第二，外部协同性。
医保发展到现在，链条是比较长的。除了有医保部门、参保人员以外，医保要通过购买医保服务发挥它的作用。其中涉及到提供服务的医疗机构，药店，医药生产企业，还有零售流通领域环节的一些单位。也包括现在大家抢占的互联网医疗的主体。所以它涉及到的方面很多，这就是为什么医保不能单边突进，国家为什么强调三医联动，就是因为新时代医保具有外部协同性较强的特点。
第三，利益复杂性。
医保发展到现在利益复杂性远超过建立之初。建立之初我们调节的利益是参保人员保障的问题，主要是解决怎么保障参保人员在待遇水平上等各方面的问题。但是现在面临的情况很复杂，我们的参与利益主体非常多，利益博弈也很多。不仅要考虑到参保人的保障问题，还要考虑到医药卫生事业发展问题，以及整个社会的负担问题。
第四，整体系统性。
医保产生之初总体上是从无到有，所以在这个发展过程中，从统筹层次讲是一市则市，一县则县。我们城镇医保的统筹层次基本上到地市一级，有些新农合到县一级，等省一级比较少，这就导致所有的政策和资源都是相对分散的，很难形成合力。近两年，我们进行了一些探索，比如说探索城乡整合，建立全国联网的异地结算，比如集全国之力开展药品谈判等，这都是将医保作为一个整体来考虑。医保在全国范围内作为一个整体考虑，才能更好发挥医保的作用。
第五，机制作用性。
原来的医保更多是行政推动，在事业发展上行政推动，在政策操作上行政主导，包括在一些医疗服务范围的界定上面也主要体现在行政主导，体现在指令性的计划，指令性的方式。但是现在应该要有一个转变，因为涉及到多个利益主体不同的利益，需要利益主体共同协商，通过协商来进行政策制定。改原来的行政命令为将来的多方协商，改原来的指令性变成以后的指导性。在医保结构上，改医保管理为医保治理，建立新的医保治理结构体系。
成立国家医保局，是机制的转化
成立国家医疗保障局的消息公布之后，各方都有了自己的解读。事实上，要弄清这个问题，我们要理清医保将来在医疗服务体系或医改中的作用。
事实上，医疗卫生领域的问题是比较复杂，比较多的。但我个人认为，医卫领域主要症结是资源配置不合理，由此导致患者对于基层医疗机构不信任，造成大医院人满为患、基层医院门可罗雀的景象。
那么医保在医改当中能发挥什么功能呢？我认为，医保不起决定性作用，但起基础性作用。
从长远角度上看，医保能够促进医疗服务体系资源合理分配。目前国家大力推行家庭医生的签约制度、分级诊疗制度。通过拉开不同医院之间的医保支付比例，通过经济杠杆引导患者到基层医疗机构就诊，但是效果不是很好。这个涉及到体制机制的问题，是医保很难解决的，所以医保不可能在“三医联动”里面起决定性的作用，需要多方共同努力、进行长期推动。
但医保不起决定性作用，不代表医保没有作用。截至2016年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人。如此庞大的数字表明，绝大多数去医院看病的人都是参保人员，医保都要支付费用。所以医保的基础性作用是不能否认的。
此外，医保有稳定的资金来源，能提供宝贵的数据资源。从医保的大数据范围中，包含有人、资金的数据，也有医疗服务明细支出的数据。新时代下，这些数据是宝库，利用好了必然会对医改有积极的促进作用，对医保管理和政策制定也起到积极的促进作用。
医保基础性作用怎么实现呢？我想最主要的实现是明确我们的定位。我们的定位不是行政部门下命令，医保是筹集资金购买服务，我们是战略性的购买者。为了实现这个目标，应该按照这个定位，把钱用好，用这个钱买最有价值和创新性的东西，这个创新性不仅仅是保障健康的角度出发，更重要的创新是经济发展，是社会发展的一个原动力，所以还是要从经济发展的角度鼓励创新。治理方式的改革，最重要的是要多个利益主体之间的协商，要协调协商，按照协议来做，而不是一个单向性命令式的端口来做。
其实在医保局成立消息传出后，各方都将其视为一种权力。我认为，作为医疗保障，它在运行定价或是招采职能的时候，不应该看作一个权力，而是应该看作是一个机制的转化。我觉得医保局的成立，不能说是新瓶装旧酒，还应该是新瓶装新酒——要从治理机制、治理体系和治理结构上解决问题，最终不是权力问题，是大家平等协商的问题，是达到共赢的问题，这可能是医保局未来需要考虑的问题。
实现基本医保保基本，鼓励商业健康保险发展
医保如何完善？要从两方面来谈，一个是基本保障，一个是多层次保障。
大家也知道现在总体上发展很好，但是确实还面临这样那样的问题，有外部性问题（经济新常态、人口老龄化、卫生资源配置不合理、医疗需求集中释放等），也有内部性问题（基本医保不平衡、不充分）。
其中，基本医保基金区域之间不平衡是很大的问题。区域之间不平衡，需要完成区域协调平衡的机制，更好发挥现有医保基金的作用。下步工作需要推进制度整合、健全基本医保筹资和待遇调整机制，完善医保基金区域平衡调剂机制、创新医保管理服务等。
目前我国多层次医保已经有过初步框架，但仍然存在商业健康保险总体规模不大、社会医疗救助难以承担兜底责任的问题。所以下一步还需要完善多层次的医疗保障体系。我认为其中最重要的一条是对于困难人群来说，加大救助的力量，实现救助兜底。对于参保人员或者社会公众更高的医疗服务需求来说，要鼓励商业健康保险的发展，能够用商业健康保险来覆盖社会公众更高的医疗服务的需求，这有利于更好定位我们的基本医疗保险，完善我们基本医疗保险，发挥基本医疗保险保基本的作用。
（来源：医学界智库 编辑：胡哲涛）
